KRÖNIKA. Hjärnans två halvor är specialister på olika saker, men behöver ta hjälp av varandra för att kunna fullfölja sina uppdrag. Efter initiativ från en bekymrad läkarstudent tar Henrik Sjövall avstamp i boken ”The Master and his Emissary” och reflekterar över i vilken mån hjärnans egen arbetsfördelning gör avtryck i vår studentundervisning.
När vi lär oss hjärnans anatomi lär vi oss väldigt litet om det som faktiskt är den största delen: våra frontallober. De hanteras i vissa läroböcker som någon typ av ”think-tank”. Vi får lära oss att den som får en tumör, blödning eller andra skador i frontalloben inte behöver få några förlamningar utan exempelvis bara börjar bete sig konstigt och av det skälet kan bli inskickade av oroliga anhöriga till akutintag eller vårdcentral. Detta sker också ofta senare än om för omvärlden tydliga symtom som förlamning eller känselrubbning finns med.
Frontalhjärnan beskrivs i böckerna som i huvudsak symmetrisk och att det finns viktiga sidoskillnader vad gäller dess mera komplexa uppgifter hade jag faktiskt ingen aning om. Jag blev därför glatt överraskad när jag fick tips om en bok, The Master and the Emissary, som handlar om just detta. Författaren, Iain McGilChrist, var från början litteraturvetare, utbildade sig sedan till läkare och psykiater och åker numera runt i världen och föreläser om hjärnhalvornas olika roller.
Skapar möjlighet till fokusering
Den som uppmärksammade mig på den där litteraturen var en konstintresserad läkarstudent, Alma Klingberg. Kunskapen om den tudelade hjärnan är inte ny och fenomenet har en lång fylogenetisk historia. McGilchrist menar att tudelningen har djupa rötter i organismens behov av att upprätthålla två olika och sinsemellan koordinerade uppmärksamhetsformer. Den första typen, förlagd till vänster hemisfär, bryter loss fragment ur det levande skede som höger hemisfär registrerar. Detta skapar möjlighet till fokusering, för jägaren att skjuta hjorten, för fågeln att plocka en viss kvist eller för läkaren att upprätthålla ett tydligt definierat effektivitetsmål. En bedömning om åtgärden är rimlig eller inte görs inte, det här ska vara precist och gå fort!
Den andra typen av informationshantering, förlagd till höger hemisfär, är bred, öppen för det okända, det underförstådda, det dolda och det paradoxala. Högerloben är hela tiden närvarande i livsflödet, engagerad i det levande och mångfacetterade. Den är ordlös – vad spelar det för roll vad något kallas när det kan upplevas? Om vi exempelvis frågar vad högerhjärnan tycker om vänsterhjärnan hade den nog sagt att vänsterhjärnans strikta språk trots allt är rätt fattigt; i exempelvis kategorin ”ledsen” ryms så många toner och förnimmelser att innebörden av själva ordet saknar den precision som vänsterhjärnan egentligen eftersträvar.
Ett förenklat sätt att uttrycka skillnaden är att högerhjärnan registrerar att något händer, medan vänsterhjärnan reder ut vad som händer, sätter ord på detta, och vidtar lämplig åtgärd.
Högerhjärnan ser Bauer-skogens prinsessa
Högerhjärnan har således i uppdrag att skapa överblick, hålla vakt och snabbt upptäcka avvikelser. Som en vaktpost patrullerar den runt och samlar in den information som finns, med alla ingångar öppna. Den kan känna av stämningar, läsa bilder, känna igen ansikten, bedöma form och färg och orientering i tid och rum. Detta kan vara viktiga komponenter i det vi kallar omdömet och det vi kallar intuition, liksom i musikaliteten och stora delar av känslolivet. En vaktpost måste larma snabbt när något misstänkt inträffar. Helheten prioriteras högre än detaljerna, högerhjärnan känner igen Bauerskogen utan att bry sig om att räkna antalet träd, blommor, prinsessor eller skogstroll, det tar för lång tid. Men den ser allt prinsessan!
Vänsterhjärnan räknar träd
Att sortera upp och paketera alla sinnesintryck, att gruppera träd, blommor och troll, är istället vänsterhjärnans jobb, och dess viktigaste verktyg för att göra detta är språket. Den är mindre intresserad av helheten, behövs den analysen skickas etiketterade data tillbaka till högerhjärnan för tolkning. Vänsterhjärnan har heller inte det vi kallar omdöme, den är inte ett dugg rädd för troll. Värderingen av data sköts istället av den ständigt horisontspanande högerhjärnan.
Hur vet man nu det där? En viktig källa är studier av den stora grupp personer som drabbats av olika typer av skador på höger- eller vänsterhjärnan. En mindre grupp är patienter som på grund av svårbehandlad epilepsi behandlats med commisurotomi, det vill säga att den viktigaste förbindelsen mellan de två hjärnhalvorna delas.
Högerhjärnan är duktig på att läsa form, färg och rytm
Hur ser nu en höger– respektive en vänsterhjärnad person ut? Högerhjärnans viktigaste uppdrag är att ”hålla vakt”, att observera förändringar som kan påverka helhetsbedömningen av situationen. Eftersom tillvaron är ett i högsta grad rörligt system kan man bara göra detta om man har ordentlig överblick. De inkommande signalerna utgörs av ljus, ljud, lukter och smaker. Detta måste kontinuerligt integreras till en helhetsbild i tid och rum. Högerhjärnan är duktig på att läsa form, färg och rytm; konst och musik hanteras i första hand där, men intressant nog flyttar hos yrkesmusiker efterhand delar av musikhanteringen över till vänsterhjärnan! Högerhjärnan är också nära kopplad till det limbiska systemet som hanterar vårt känsloliv, det vill säga det som inte går att mäta och väga. Minnesinlagring där kan då innebära uppkomst av oro och ångest när vi senare känner igen delar i en tidigare oroande upplevelse.
Språket som etiketteringsprincip
Vänsterhjärnans lösning på uppdraget att paketera och lagra stora mängder information är att använda språket som etiketteringsprincip. Likt postverket gör vänsterhjärnan ingen egen värdering av den information den får och lagrar; när paketeringen väl är klar skickas däremot valda delar tillbaka till högerhjärnan för ny värdering och eventuell åtgärd. Och när något oväntat händer kan högerhjärnan be vänsterhjärnan om att ompröva paketeringsprincipen. Trafiken går fram och tillbaka. De två hjärnhalvorna är beroende av varandra och arbetar oftast som en funktionell helhet.
Även högerhjärnan måste självklart följa tillvarons basala spelregler inklusive logikens lagar, men förfogar intressant nog också över några egna paketeringsprinciper som kan sägas vara skräddarsydda för dess specifika uppdrag: humor och användning av metaforer. Vänsterhjärnan är duktig på att tillämpa logikens lagar men har ingen humor: den tenderar att förstöra dåliga vitsar genom att försöka förklara dem.
Vänsterhjärnan räknar korrekt träden i Bauerskogen men ser inte prinsessan…
Avvikelser man måste leta efter
Vad händer nu när man kapar en viktig förbindelse mellan hjärnhalvorna genom att dela corpus callosum (så kallade split-brain-patienter)? Man måste veta vad man skall leta efter, förvånansvärt litet är tydligt vid en snabb bedömning och systemet kan därför te sig relativt robust. En del konstigheter kan dock uppstå, exempelvis att man ser saker i vänster synfält som man inte kan redogöra för verbalt. Vid utbredda skador på endera hjärnhalvan ses däremot stora förändringar. Patienter med högersidiga skador kan tappa förmågan att se helheten, de plockar istället ihop de fragment som vänsterhjärnan levererar och försöker lägga pussel, en strategi som gör att väldigt mycket viktig information går förlorad. Ett illustrativt exempel på konsekvensen av en vänstersidig skada är så kallad idéapraxi, det vill säga att man inte kan överföra en tanke till rätt rörelsesekvens trots att motorbanorna är intakta.
Konsten blev stereotyp
McGilchrist går sedan vidare med ett långt och tämligen spekulativt avsnitt om hur balansen mellan de två hjärnhalvorna har sett ut genom historien. Han börjar i det homeriska Grekland, där han anser att bägge hjärnhalvorna engagerades och åberopar bland annat de levande anletsdragen i många arkaiska statyer och de brokiga persongallerierna i Aischylos dramer. Men från och med Platon anser han att det antika samhället alltmer kom att präglas av vänster hemisfär, vilket gjorde att konsten och teatern blev alltmer stereotypa.
Uppsortering baserad på språkliga spetsfundigheter drabbade även religionen, när teologerna med hjälp av språklig akribi försökte tranchera upp den kristna tron. Konsten blev stereotyp, exemplifierat av de otaliga bilderna av Madonnan med barnet. Mönstret bröts först i och med renässansen, då man återigen försökte förmedla den komplexa verklighet som högerhjärnan hela tiden hanterar. Men från och med Newton fjädrade det hela tillbaka igen, med framtagning av olika naturvetenskapliga förklaringsmodeller. Och den utvecklingen har sedan fortsatt med dagens förkärlek för checklistor och omättliga dokumentationskrav. Kvalitativ observationell forskning baserad på individer värderas också ned. En så kallad säker kunskap byggs upp genom statistisk bearbetning av stora datamängder. Gruppmedelvärden får representera individen, prinsessan blir en outlier.
Vänsterhjärnan har vunnit striden.
Enkla modeller av den här typen brukar alltid reta upp etablerade forskare
Är detta bara strunt och vilda spekulationer? Boken har en diger referenslista med cirka 2000 nedslag, och McGilchrist verkar vara respekterad även som vetenskapsman. Enkla modeller av den här typen brukar alltid reta upp etablerade forskare men vad jag kan begripa bygger hans modell på ett robust vetenskapligt underlag. Han är också väldigt tydlig med att det i princip inte finns några renodlade höger- eller vänsterhjärnade människor. De två halvorna måste samarbeta för att kunna hantera dagens komplexa samhälle.
Varför tar jag nu upp er tid med det här? Jag ser en tydlig parallellitet mellan de här resonemangen och Jonna Bornemarks Cusanus-inspirerade modell, med en ständig kamp mellan den träiga och mätande Ratio och den kloka och eftertänksamma Intellectus, som jag tidigare skrivit om i Akademiliv. Som ni märker avspeglar Ratios funktion i huvudsak vänsterhjärnans färdigheter. Till sin hjälp har den språket, och den mäter och väger och lägger ihop. Det där tar visserligen sin lilla tid men det blir som regel rätt till sist. Men det hela har ett högt pris: helheten går förlorad i processen!
Intellectus (”högerhjärnan”) tar istället ett helhetsgrepp, ignorerar mindre relevanta detaljer och använder färg, form, metaforer och musik för att kontinuerligt bilda sig en uppfattning om vad som händer. Intellectusmänniskan är ofta slarvig med detaljer men fokuserar istället på det som är viktigt, på helheten. Den ser form, färg och rytm och kan läsa ansikten och tonfall. Och så uppskattar den musik. Och ser prinsessor i Bauerskogar.
Till grund för antagningen till våra vårdutbildningar
Om man nu accepterar den där modellen, vilka konsekvenser skulle det få för vårt skolsystem? Nyckelfråga: i vilken mån ”tränar” vi de bägge hjärnhalvorna? Jag vill hävda att dagens skolsystem i huvudsak tränar och examinerar det som är vänsterhjärnans uppgifter: språket, aritmetiken och kategoriseringen. Vi examineras i detta + i förmåga till faktareproduktion, och det blir sedan de betygen som ligger till grund för antagningen till våra vårdutbildningar.
Men: vi läser som regel i skolan om ett land i taget, och väldigt få studenter klarar att berätta vad som händer i olika länder vid en och samma tidpunkt. För att inte tala om att beskriva vad som samtidigt hände i olika länder inom konsten, i litteraturen, i musiken, i filosofin… Kanske för att det där är högerhjärnans jobb som normalt sett inte examineras på vänsterhjärnans skrivningar?
Skriva journal: vänsterhjärnan.
Hur tänker nu en erfaren kliniker? Det första beslutet, det vill säga huruvida problemet är viktigt eller ej och om det är bråttom eller ej, det baseras i huvudsak på helhetsintrycket. Vi kallar det för allmäntillstånd och detta måste beskrivas, det går inte att mäta och väga. Således jobb för högerhjärnan. Nästa moment är en okulärbesiktning, återigen högerhjärnan. Några enkla funktionstest: högerhjärnan. Detektion av något som avviker: återigen högerhjärnan. Värdering av patientens oro förmedlad i en berättelse som inte sällan har formen av en metafor (” det är som om…”): högerhjärnan. Status: ljud, form, färg, konsistens, tonus… Högerhjärnan. Den viktiga dialogen med patienten under själva undersökningen: högerhjärnan. Och till sist den samlade informationen efteråt, när man har en arbetsdiagnos och knutit ihop trådarna: högerhjärnan!
Ser ni kontrasten? Det mesta av vår träning i systematik, diagnostiskt tänkande och journalskrivande riktar sig till vänsterhjärnan medan vårt kärnuppdrag, patientbedömning bedside, kräver en mycket välgymnastiserad högerhjärna!
Som tyvärr – med den undervisning vi har – ofta är ganska otränad…
Krönikör
Henrik Sjövall
PS. Den som gjorde mig uppmärksam på den här litteraturen var Amanda Klingberg, en konstintresserad läkarstudent som just nu går 8:e terminen. Hon har utöver slutbilden också bidragit med viktiga synpunkter på manuset.
När orden tryter.
Akvarell av Alma Klingberg.
Spännande resonemang! Skrämmande sanning… jag stoppar nog likt strutsen ner huvudet i sanden igen. Ur ett politiskt perspektiv blir kunskapen om höger och vänster upp-och-ner. Eller?
Tror inte vänsterhjärnan är så politiskt intresserad. Och till skillnad från i politiken så pratar faktiskt hjärnans höger och vänster med varandra!
Henrik Sjövall har skrivit en intressant och relevant krönika baserad på boken ”The master and his Emissary” skriven av Iain McGilchrist, neuroforskare och psykiatriker. Mycket bra att väcka tanken att vi i vår utbildning kan anpassa oss mer till hur mänskliga hjärnan fungerar. För mer än tre decennier sedan introducerade Matti Bergström begreppet ”neuropedagogik” och tankarna att anpassa pedagogik efter hjärnans sätt att fungera har fått ökad tillämpning i förskola och grundskola. Den omfattande specialisering av uppgifter som finns i vår hjärna omfattar bland annat uppdelningen av uppgifter för våra båda hjärnhälfter. Våra kognitiva och emotionella förmågor har olika förankring i hemisfärerna. Jag har alltid undrat över varför man ofta har begränsad tonvikt vid den högra hemisfärens speciella och avgörande roller. När man talar om att vänsterhalvan är ”dominant” brukar mitt tillägg vara ”för vad”, språk ja men tids-, rumsorientering och känslomässig förankring nej. Högerskadan missförstås lätt, när personen pratar på bra, kan knivskarpt se detaljer men saknar överblick och tolkning av känslomässig förankring kan vara bristfällig. Rehabiliteringen vid en högersidig skada kan ofta var mer komplicerad, som exempelvis det vanliga tillståndet ”hemispatial neglekt” då patienten inte noterar händelser i vänstra synfältet och kanske inte ens inser att vänster kroppshalva tillhör hen själv.
De stora och för kognitiv funktion så viktiga pannloberna har också sidoskillnader, som Iain McGilChrist vill sprida kunskap om. Det är i hög grad relevant tycker jag att som Henrik Sjövall gör lyfta frågan om vår utbildning och kunskapsprövning. Undervärderar vi högerhjärnans viktiga roller i kunskapsförmedling och kunskapskontroll?
Tack för stödjande kommentarer om detta, Christian! Du är nog en av de få som kan detta ordentligt. Vi är ju bägge medlemmar i Svensk Förening för Narrativ Medicin, där vi ordnar så kallade Narrativa ronder och diskuterar dilemman i gränslanden mellan medicin och filosofi. Den senaste handlade om psykiatri och färg, med Göteborgskoloristerna som exempel.
Vi har i Göteborg tyvärr rätt litet undervisning om detta och ännu mindre ser det ut att bli i den nya 6-åriga läkarutbildningen.
Vilket förstås är väldigt beklagligt!
Kulturaktiviteter påverkar vår hjärna i hög grad. Musik, dans, bild, litteratur har starka effekter som vi alla kan känna mer eller mindre starkt. Dessa effekter kan vara kraftfulla i rehabilitering efter hjärnskada liksom i habilitering.
Och dessa ingångar använder vi idag alltför litet, både före och efter diagnos.
Litet intressant: Jag läser just nu om en av våra största 1900-talsfilosofer, Ludwig Wittgenstein. Han började som ”reduktionistisk” språkfilosof i förhoppningen att göra matematik av själva språket. Och ansåg att det som inte kvalade in där (tex etik) skulle man tiga om. Men på sin ålders höst ändrade han sig och lyfte fram det han kallar språkspel, dvs användning av språkbilder/metaforer som inte går att logiskt härleda från sakförhållanden. Och han ansåg att det är dessa som avspeglar det viktiga i livet!
Min tolkning:
Den tidige Wittgenstein: vänsterhjärna!
Den sene Wittgenstein: högerhjärna!