KRÖNIKA. Rationella algoritmer och checklistor präglar alltmer vardagen för läkare, och korta vårdtider är snart ett viktigare utfallsmått än kvalitet, skriver Henrik Sjövall i sin senaste krönika. Men, genom lärdomar från humaniora kan medicinen återta utrymme för reflekterande samtal, menar Henrik, som lyfter fram Narrativ Medicin som en viktig motkraft.
”Havet har lärt mig att se långt”. Det där är faktiskt ett citat av Evert Taube. Taube var en mycket intressant människa som kallade det han blev mest känd för, sina visor, för ”skärgårdsskiten”! Han ville istället bli betraktad som romanförfattare och forskare. Han intresserade sig bland annat för medeltida trubadurer, och lär ha blivit väldigt besviken när han inte blev invald i Svenska Akademien!
Det där fenomenet är inte ovanligt. Jag har under min långa resa genom sjukvård och akademi lagt märke till att folk ofta vill vara bra på något annat än det de är bra på. Duktiga kliniker vill bli forskare eller administratörer, duktiga forskare och administratörer tar gärna på sig en läkarrock och yttrar sig tvärsäkert i kliniska frågor som de ofta har mycket dunkla begrepp om. Vi söker oss till gränslanden.
Känns ju igen från ”du är visst en råttdoktor”- diskussionerna
Har just läst ut en mycket intressant bok, ”Det omätbaras renässans”, av Jonna Bornemark. Den tar sitt avstamp i det som hon kallar ”papprifieringen” av samhället, något som vi inom vården känner till alltför väl.
Jonna är filosof till professionen och har valt att jobba på Södertörns Högskola, som profilerat sig i riktning praktisk kunskap. De flesta av studenterna har nämligen med sig en betydande yrkeserfarenhet, vilket skapar intressanta samtal i gränslanden mellan verklighet och akademi. Samma fenomen, fast åt andra hållet, känns ju igen från ”du är visst en råttdoktor”-diskussionerna, som förr drabbade prekliniska forskare när de försökte börja arbeta på sjukhuset.
Hans tankar visade sig klockrent fånga den situation vi har idag
När man som filosof stöter på ett problem går man till litteraturen, och det Bornemark då hittade var en idag för de flesta okänd person vid namn Cusanus. Han levde i övergången mellan medeltid och renässans, men hans tankar visade sig klockrent fånga den situation vi har idag. I korthet bygger Bornemarks vidareutveckling av hans modell på en strid mellan två aktörer: Intellectus och pedantiskt Ratio. Intellectus är den kloka, reflekterande personen som står och blickar ut över horisonten och inte räds Havet, det eviga och okända. Ratio är mätandets och vägandets maskineri, som kraftfullt ogillar Intellectus ”flummeri”. Börjar ni se parallellerna?
En kärna i Bornemarks vidareutveckling av Cusanus Intellectusbegrepp är distinktionen mellan Det okända och Det ännu icke kända. Hon menar att Ratio bara accepterar det sistnämda, för enligt Ratio går nämligen allt att mäta och väga bara man har tillräckligt bra metoder, vilket i princip kan ersätta Intellectus ”flummande”. Intellectus svarar med cirkelmetaforen: en månghörning blir aldrig samma sak som en cirkel! Jovisst, bara sektorerna är tillräckligt många, svarar Ratio… Berätta då för mig vad en patientberättelse väger, säger Intellectus. Den består ju helt enkelt av svaret på en massa ja- och nejfrågor, svarar Ratio, och det är ju busenkelt att mäta!
Införandet av AI som frågeställare och informationssorterare
Det Bornemark säger är att Ratio i princip redan vunnit den där striden och kraftigt tryckt tillbaka Intellectus som mest anses som besvärlig. Ett uttryck för det där är alla dessa ”algoritmer” och ”vårdprogram” med ”checklistor” som svämmar över oss. Triageringen på akuten är en del av samma tänk, en grovsortering baserad på utfall av ett antal objektivt mätta ”vitalparametrar”. Nästa steg i den där kedjan är förstås införandet av AI som frågeställare och informationssorterare, och kanske så småningom som beslutsfattare utan att patienten överhuvudtaget behöver träffa en doktor…
Blir billigt och bra, eller hur?
Vad finns det nu för motkrafter till denna utveckling? Jag är aktiv i en förening, Svensk Förening för Narrativ Medicin (alla intresserade välkomna!), en förening som vill rikta fokus på något som inte går att mäta och väga, nämligen patientberättelsen. Vi arbetar för att stoppa eller helst reversera den där utvecklingen, det vill säga utbilda Intellectusdoktorer. En annan liknande motkraft är vårt eget Centrum för Personcentrerad vård, GPCC.
En berättelse som innefattar det eviga och okända havet
Vad Intellectus gör där vid sin horisont är att försöka få ihop saker och ting till en berättelse, en berättelse som även innefattar det eviga och okända havet. Intellectus är kreativ snarare än noggrann, struntar ofta i detaljerna för att få ihop en bra story – den är nämligen lättare att komma ihåg! Tyvärr störs Intellectus hela tiden av tjyvnyp från Ratio, som bara hackar ned på detaljer och är helt ointresserad av historier (goda såväl som dåliga). Intellectus har det jobbigt, Ratio blir starkare och starkare, har massivt finansiellt stöd av myndigheterna och blir bättre och bättre på att hitta formella fel i Intellectus historier. Intellectus känner sig pressad.
Undervisa i humaniora!
Vad kan man nu göra för att stötta Intellectus? Enligt Bornemark: undervisa i humaniora! Matematik och annan naturvetenskap är enligt henne Ratios verktyg, humaniora är Intellectus domäner. Och eftersom humaniora hela tiden tappar mark och Ratios finansiella stöd är massivt kommer Ratio med hög sannolikhet att vinna striden. Ratio har också ett väldigt farligt vapen, artificiell intelligens, AI. AI kan nämligen blixtsnabbt hitta faktafel i Intellectus berättelser, och se till att dessa ifrågasätts. Och faktum är att Ratio teoretiskt sett faktiskt har rätt, med tillräckligt många månghörningar blir det ju till sist nästan en cirkel…
Som Intellectus ser från början, utan en massa räknande!
Utfallsmåttet blir korta vårdtider, snarare än kvalitet
Hur gör vi nu i vår egen läkarutbildning, utbildar vi Ratiodoktorer eller Intellectusdoktorer? Jag tror att de flesta som börjar läkarutbildningen vill bli Intellectusdoktorer, inte Ratiodoktorer. Men under utbildningens gång ändras detta, med intrumfande av mål som ”effektivitet”, ”användande av diagnostiska nyckelfrågor” och ”förmåga till fokusering”. Att sitta ned en halvtimme och lyssna på en berättelse hinns inte med. Utfallsmåttet blir korta vårdtider, snarare än kvalitet. Och de studenter som utför ett Intellectusarbete betraktas som ”långsamma” och uppmanas rätta in sig i ledet.
Människor kostar pengar, datorer går på investeringskontot!
Och tänket präglar inte bara studenterna. Starka krafter försöker automatisera det kliniska beslutsfattandet med hjälp av olika checklistor, gärna ifyllda av patienten själv innan samtalet. Man diskuterar också att inskränka den fria förskrivningsrätten, vårdprogram ska följas! Ratio trycker på, och som regel med politikens och därmed ledningens fulla stöd. Människor kostar pengar, datorer går på investeringskontot!
Journalskrivande åskådare
Ett annat fenomen som belyser detta kraftfält är arbetet med Standardiserade vårdförlopp. Kryss i vissa rutor gör att man shuntas förbi i köerna. Kan nog vara rimligt i vissa tumörfall, men breddinförande av detta kommer att förvandla läkarkåren till journalskrivande åskådare. Inte omöjligt många unga läkare ser denna utveckling vid horisonten, det faktum att upp till 30 procent funderar på att hoppa av yrket är knappast enbart en lönefråga.
Se kvalitetsfilm, gå på teater, delta i debatter
Vad göra? Vi måste fortsätta utbilda Intellectusdoktorer! Vi måste uppmuntra studenterna att läsa böcker om humaniora, läsa romaner, läsa kvalitetstidningar. Se kvalitetsfilm, gå på teater, föreläsningar, delta i studentkårsarbetet, i debatter… Kanske vi också skulle var mer frikostiga med att släppa fram kloka Intellectuskliniker som mentorer inom grund- och vidareutbildning.
Det är den kliniska horisonten!
När jag började internmedicinkursen i mitten av 70-talet hade vi Nalle Lindholm som föreläsare. Nalle var en mycket uppskattad kliniker som byggde upp astma-allergienheten vid Sahlgrenska. Jag hade mitt första underläkarvikariat på deras avdelning 5 i mitten av sjuttiotalet och minns deras stolthet och mantra: Långa vårdtider!
Känns avlägset, eller hur?
Nalle föreläste allergologi på Internmedicinkursen, och började då med att rita ett horisontellt streck längst hela tavlan och frågade ”vad är detta?” Ingen visste förstås. Svar: Det är den kliniska horisonten! Lär känna den, där skall ni nämligen stå och spana under hela ert läkarliv!
Undrar om han läst Cusanus?
En liten illustrativ slutkläm: Nalle var väl ingen stor forskare men han gjorde något som var desto viktigare, han ordnade nämligen finansieringen av vårt framgångsrika Kreftingcentrum för astma- och allergiforskning.
Och det gjorde han på ett kreativt sätt, med hjälp av sina goda kontakter med en tillverkare av lastbilskopplingar (sic!), VBG group. Ett exempel på en Intellectus-lösning: Ratio begriper visserligen konstruktionen, men fattar inte vad den har med lungmedicin att göra!
Tack Henrik för en välbehövlig och välskriven krönika om det jag under mitt härvidlag långa sjukdomsliv upplevt som en gordisk knut…Jonna Bornemarks bok borde skickas runt som obligatorisk läsning till alla makthavare i vården och läsas av all vårdpersonal. Din krönika, er förening och GPCC gör ett viktigt jobb för en mänskligare vård. Yoko Ono:s citat sitter uppsatt framför näsan på mig på arbetsplatsen: ”Have You seen the Horizon today?” Malin
Tack! Beskrev i kafferummet en Intellectusdoktor, och alla ropade samfällt: en sådan doktor vill vi ha!
Trevlig och intressant reflektion, Henrik. Men resonemanget om AI kanske kan vändas? Om AI ersätter Ratio behövs sådana människor inte längre. Vi kan alla vara Intellectus!
Ja, du har rätt, AI kan säkert avlasta Intellectus så att Intellectus har kraft kvar att fatta kloka beslut. Intressant nog är jag själv numera väldigt mycket Ratio, eftersom jag jobbar med faktakoll, det vi kallar Health Technology Assessment.
Men det viktigaste av allt i en HTA, att formulera frågan, dvs att formulera ett så kallat PICO, det är och förblir ett Intellectus-jobb!
Tack Henrik, för denna krönika som väcker många tankar.
En tanke är förstås, för den normala intellektuella (inte i snobbistisk mening) människan med akademisk skolning, att ratio och intellectus går hand i hand – de behöver varandra och klarar sig inte utan varandra. Vi har lätt för att skapa karikatyrer av tillvaron, och andra gör det gärna åt oss, när vi försöker få grepp om tillvaron genom att finna strukturer. Det är så den mänskliga hjärnan fungerar. Finna strukturer och förenkla genom överdrifter och stereotyper. De som tänker längre än näsan räcker (oavsett om det baseras på ratio eller intellectus) finner strukturer, men nöjer sig inte med dem, utan nyanserar dem allteftersom. Det är det som bland annat skiljer experten från dilettanten. Och åskådaren är den som sedan uttalar sig med bestämdhet om sakernas ordning, efter att ha hört den senare och inte lyssnat och haft dialog med den första. Dialogen mellan människor är så essentiell, och särskilt då mellan dem som har en förmåga att balansera intellectus och ratio. Här finns så mycket att samtala kring!
Att mäta är viktigt – men att mäta är inte allt – det behövs förstånd också.
”Everything that counts-cant be counted,
and everything that can be counted,
doesnt count!”