KRÖNIKA. Vården styrs alltmer av patienternas efterfrågan snarare än de medicinska behoven, vilket leder till överdiagnostisering och onödig behandling. Med avstamp i boken Hippocrasy frågar sig Henrik Sjövall vad gamle Hippocrates skulle ha sagt.
Det är alltid mycket trevligare att säga ja än att säga nej. De politiska strömningarna och internets framväxt driver oss i riktning mot efterfrågestyrd snarare än behovsstyrd vård, patienten har blivit ett slags kund som upplever sig kunna kräva en hygglig servicenivå. Det där hanterar vi som regel genom att efterkomma patientens önskemål om remittering eller genom den svenska paradgrenen kösättning, trots att vi ibland känner oss tveksamma till att det där tillför någon patientnytta överhuvudtaget. Det är svårt att säga nej, och gör vi det går patienten inte sällan till en annan doktor.
Jag har just läst en mycket tankeväckande bok, Hippocrasy, skriven av två synnerligen välmeriterade australiensiska epidemiologer, Rachelle Buchbinder och Ian Harris. De har båda en djupförståelse av klinisk prövningsmetodik och en mycket gedigen klinisk erfarenhet. Buchbinder är reumatolog och Harris ortoped. De vet vad de pratar om.
Boken är trevligt skriven, den utgår från det vi kallar den Hippokratiska eden som vi alla förväntas hålla oss till. Varje kapitel börjar med ett citat, mer eller mindre säkert tillskrivet Hippokrates. Ett exempel: ”Whenever a doctor cannot do good, he must keep from doing harm”.
Kapitelrubrikerna är Medikalisering, Överdiagnostik, Överbehandling samt till sist Medicin som ”Big business”. Varje kapitel innehåller illustrativa exempel ur verkligheten som bekräftar att det som diskuteras är reellt. Ett grundproblem de pekar på är att den läkare som ordinerar undersökningen eller behandlingen som regel inte till patienten vidarebefordrar sin egen tveksamhet, vilket ju egentligen strider mot vår informationsplikt.
Författarna börjar med några ruskiga historiska exempel: åderlåtning, hysterektomi på basen av ”hysteri”, lobotomier på olika psykiatriska indikationer. Och fast många nog hade på känn att de där behandlingarna var till ringa nytta, så rullade det bara på.
Exemplet åderlåtning: 1816 gjorde en kirurg, A.L.Hamilton, en liten tvärsnittsstudie på 366 patienter. Dödligheten visade sig vara 10 ggr större för de som åderläts! Och ändå tog det närmare 100 år innan det där avvecklades: åderlåtning föreslogs exempelvis så sent som 1920 i en tung medicinsk lärobok vid vissa fall av eklampsi! [Eklampsi är ett allvarligt tillstånd som kan utvecklas vid havandeskapsförgiftning (preeklampsi), red anm.]. Och för den som vill ha fler exempel från kvinnosjukvården rekommenderas Karin Johannissons bok Den Mörka Kontinenten, om hur man försökte operera bort eller låsa in det man inte förstod.
En egen lite mindre dramatisk men lika tankeväckande modern erfarenhet: vi gjorde år 2010 en HTA-utredning om patientnyttan med att ta bort icke-symptomgivande icke-utvuxna visdomständer. Vi fann inget som helst stöd för patientnytta, men ingreppet var inte helt ofarligt. Vi fann till och med rapporter om enstaka dödsfall. Och när vi diskuterade projektet med våra oralkirurger sa de: ”Det kan väl inte vara möjligt att detta fortfarande pågår?!”.
Det gör det, i allra högsta grad.
På läkemedelssidan tar Hippocrasy-författarna upp exemplen Neurosedyn och överkonsumtionen av opiater i USA. I bägge fallen bidrog indikationsglidning och aktiv marknadsföring till omfattningen av skadorna, en marknadsföring som åtminstone i opiatfallet ivrigt påhejades av läkare med finansiella kopplingar till läkemedelsindustrin.
Patienter tror som regel att bara de får en diagnos så får de behandling och blir friska
En annan aspekt som författarna tar upp är den eventuella nyttan av att ge en patient en diagnos. Patienter tror som regel att bara de får en diagnos så får de behandling och blir friska. Det de inte förstår är dock att en diagnos ofta bara är ett namn och ett nummer på en grupp symptom där det inte finns någon fungerande behandling. Ska vi berätta det där för patienten?
Hippocrates: ”I will not be ashamed to say I know not. To do nothing is sometimes also a good remedy”.
Nästa missuppfattning: Vi tror att patienterna alltid vill ha ett läkemedel av oss. Fel, det de önskar sig mest av allt är ett trovärdigt lugnande besked! Och just detta att ge ett trovärdigt lugnande besked är själva kärnan i läkekonsten! Det kräver inte bara gedigna kunskaper utan också en förmåga att lyssna på patientens egen berättelse.
En diagnos som bara är en kod för en symptombild blir inget lugnande besked, i dessa Google-tider. Ett exempel på hur svårt detta är: IBS, irritabel tarm. Diagnosen bygger på kombinationen av en symptombild och avsaknad av annan medicinsk förklaring, och vilken symptomprofil som för ögonblicket gäller har ändrats upprepade gånger (”Rome I-IV”). För vissa patienter skapar det trygghet att veta att andra också har liknande besvär, för andra blir det direkt negativt livskvalitetspåverkande, den stolpe runt vilken deras dåliga liv kommer att snurra.
Kanske ska man istället säga: ”Det här är så vanligt att man nästan kan säga att det är normalt. Du får helt enkelt lära dig leva med din känsliga mage!”
Problem kring att på vaga grunder sjukförklara en massa barn
Ett annat ännu mer eldfängt exempel: ADHD. Här finns absolut en grupp barn som har stor hjälp av personligt stöd och/eller läkemedelsbehandling, men det finns också problem kring att på vaga grunder sjukförklara en massa barn. Jag hörde för några år sedan ett föredrag av Christopher Gillberg där han visade en bild på hur autismdiagnosen exploderade i Stockholm när den började krävas för att föräldrarna skulle få extra stöd till sina ”besvärliga” barn. När den regeln togs bort återgick siffrorna direkt till tidigare baslinje. Enligt Christopher ligger den verkliga prevalensen av ADHD/drag av autism strax under 5 procent, och väldigt stabilt över tid.
Våga ompröva!
Man ska inte bara undvika att överdiagnostisera, man ska också våga ompröva tidigare ställda diagnoser. Ett exempel: Det finns en allvarlig tarmsjukdom som heter Mb Crohn, en sjukdom som kan te sig väldigt olika hos olika patienter. Förr blev många opererade men numera finns det bra läkemedel. Jag hade ibland patienter med relativt beskedliga symptom och i stort sett normala blodprover där jag inte tyckte det hela stämde. Grunden för diagnosen visade sig i några fall vara en gammal tarmröntgen. Jag plockade då fram de gamla bilderna och visade för våra röntgenologer: ”Dumheter, det där är bara en sammandragning av tarmen!”
Ett annat sätt att skapa en lycklig patient.
Förr var kirurger på akutintaget väldigt duktiga på att känna på magar
Och så lite om överanvändning av undersökningar. Förr var kirurger på akutintaget väldigt duktiga på att känna på magar, ibland räckte detta för att patienten skulle skickas hem eller gå direkt till operation. Idag är det nästan omöjligt att passera genom dörrarna till akutintaget utan att bli föremål för en skiktröntgen (datortomografi)! Jag minns en studie som till och med visade att det faktiskt blev billigare, utan att det blev kliniskt sämre, om man gjorde datortomografi på alla!
Vad tror ni, vill patienten först träffa en doktor eller en datortomograf?
Varje undersökning innebär också risk för irrelevanta bifynd
Vad gäller överdiagnostik har primärvården en viktig roll, det första läkarbeskedet styr mycket av det fortsatta förloppet. Utredning eller ej, leta allvarlig sjukdom eller ej? Att gardera sig åt alla håll och kanter, både hängslen och livrem, blir fel: ”Doktorn sa att det inte var något, kallas tydligen IBS, men ändå så ska jag göra en massa jobbiga undersökningar! Jag fattar ingenting!”.
Man ska också komma ihåg att varje undersökning innebär risk för irrelevanta bifynd: diverse ”fläckar” på lungor, lever, bukspottkörtel, binjurar, njurar… Det där får inte sällan utredas, vilket skapar undanträngnings-effekter i vården och onödig oro hos patienten. Fenomenet sågs tydligt under vår stora populationsstudie SCAPIS, där många som kom dit som friska på det sättet förvandlades till patienter. De där ”fläckarna” fick hanteras av den ordinarie sjukvården.
Kanske vi istället skulle sätta en siffra på sannolikheten för ”friskhet”?
Slutligen några ord om begreppet risk. Vi brukar sätta en siffra på sannolikheten för ett ogynnsamt utfall, kallas odds- eller risk ratio. Kanske vi istället skulle sätta en siffra på sannolikheten för ”friskhet”? Det finns ett begrepp som heter Numbers needed to treat, NNT. Det betyder det antal patienter som måste behandlas för att undvika ett oönskat utfall (exempelvis död, hjärtinfarkt, stroke). Den siffran varierar förstås beroende på vilka övriga riskfaktorer patienten har, men är inte sällan uppåt 100. Uttryckt på annat sätt: 99 patienter med sjukdomen måste behandlas ”i onödan” för att förhindra ett oönskat utfall (exempelvis stroke). Hur skulle det bli om vi istället hade motsatt ingång i patientsamtalet?
”Sannolikheten är 99/100 att du får det här läkemedlet i onödan, och 1/100 att vi förhindrar ett slaganfall. Hur vill du ha det?”
Låta friska människor förbli friska människor
Ja, det här är svårt, men jag tror vi måste undervisa mer om problemet i grundutbildningen. Unga läkare är rädda att missa saker, vilket lätt leder till överutredning och överbehandling. Patienterna proppas fulla med onödiga läkemedel, ett dussin olika tabletter till gamla människor flera gånger om dagen är tyvärr inte ovanligt. Vi pratar heller nästan ingenting om förekomsten av kliniskt betydelselösa fynd vid olika bildundersökningar och om konsekvenserna av att ställa diagnos och ge behandling till i grunden friska människor. Hippocrasy-författarna har räknat litet på detta, och kommer fram till att det handlar om 30-40 procent av den totala sjukvårds/primärvårdskostnaden!
Med andra ord: får vi bukt med det där borde det rimligen bidra till att lösa vårdens ständiga budgetproblem, genom den enkla åtgärden att – just det – låta friska människor förbli friska människor!
PS: Eller kanske vi istället ska följa Voltaires råd: ”Medicinkonsten består i att roa patienten medan naturen botar sjukdomen”.
Krönikör Henrik Sjövall
Tack för denna tankeväckande krönika, Henrik! /Elin, redaktör för Akademiliv.
Bra artikel och efterföljande diskussion. Att förstå människors/patienters oro och upplevelser kräver lyssnande och samtal, där empatisk förmåga och kunskap om normalpsykologi och ”normalsomatik” bör kunna utnyttjas. En framtida ung läkare bör få bättre handledning, stöd än vad tiden verkar möjliggöra. Empatisk förmåga är inte enbart en konstant bakgrundsfaktor. Man kan bli bättre och tid måste finnas för lyssnande och stöd vid behov. Primärvården är viktig aktör i processen. Förstå, trösta lindra viktigt i alla medicinska verksamheter. Personen är inte bara en patient med en viss diagnos. Diagnos är inte enbart objektiv utan också individens förståelse och förförståelse.
Tack för dessa kloka ord, Christian! Är det någon som kan det där så är det du!
Tack för en tankeväckande artikel. Det är väl känt att läkare ömsom är till gagn för patienten och ömsom kan betraktas som en riskfaktor. När det förra överväger över det senare anses läkarkåren ha nått ”break even”. På 70-talet var det en intensiv debatt kring detta, inte minst efter Cochranes berömda publikation från 1978 (Health service ’input’ and mortality ’output’ in developed countries) där ökad andel läkare hade samma effekt på befolkningens mortalitet som ökad alkoholkonsumtion.
Det finns moderna studier där vi kan påvisa hur läkare felaktigt har medikaliserat ett problem men det är ofta svårt att få dessa studier publicerade. Det anses att man inte får påpeka att läkare ibland inte handlar enligt vad som rimligen är patientens bästa. När det gäller att tala om friskhet istället för risk för sjukdom var jag för några år sedan inblandad i en studie som drevs av numera pensionerade distriktsläkaren Bertil Hagström: http://dx.doi.org/10.3109/02813432.2013.811951
Det kan vara passande att jag beskriver min egen inställning. Jag tror att vår moderna hälso-och sjukvård har nått ”break even” och att vi gör betydligt mer nytta än skada. Det är dock viktigt för vår förmåga att ytterligare förbättras att vi vågar publicera och diskutera eventuella kvarvarande svagheter i vårt eget beteende. Avslutningsvis vill jag nämna en inte alltför gammal publikation som spinner vidare på det som Cochrane publicerade 1978: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2038979 (detta är bara ett exempel och inte menat att rikta in sig speciellt på kardiologer. Det finns liknande publikationer om distriktsläkare och andra specialiteter)
Tack för detta, Ronny! Tror vi alla vill göra gott, men ibland kan man faktiskt krama ihjäl patienterna! Fick på annan plats en fin kommentar från en barnmorska:
”Bra skrivet, det du menar är vårt favoritord på förlossningen: Noomalt!”