KRÖNIKA. I en nära framtid kommer allt fler beslut i samhället och även i vården att fattas baserat på stöd från algoritmer och artificiell intelligens. Utvecklingen effektiviserar vården men vad händer med den nödvändiga empatin? I sin senaste krönika målar Henrik Sjövall en dystopisk framtidsbild, men konstaterar också att det finns goda motkrafter.
Det blåser ordentligt därute nu. Covidhanteringen har blottlagt allvarliga brister i vårt sjukvårdssystem och skapat konflikter som närmast liknar läktarvåld. Ord står mot ord, ”who shall decide when doctors disagree?”. Man är antingen med eller emot Folkhälsomyndigheten, med eller emot politisk kontra expertstyrning, med eller emot försiktighetsprincipen. Mycket av debatten har förts i sociala medier och en del har spillt över till allmänna medier som dagspress och SVT. Fenomen som kommit upp är problemen med flernivåstyrningen (stat/region/kommun), med Sveriges kommuner och regioner (SKR) som märklig mellanstation, och de bekymmer som uppstår i gränslanden mellan de olika nivåerna. Detta har i sin tur genererat förslag om att ta bort regionnivån, det vill säga införa en helt förstatligad sjukvård.
Och i bakgrunden mullrar det strukturella hotet från New Public Management och det av SKR drivna införandet av algoritmbaserad vård, kanske i framtiden styrd av AI system…
Många kliniker är berättigat oroliga för vad som håller på att hända med vår fina sjukvård.
Balansen mellan förnuft och känsla
Den här typen av diskussioner är absolut inte nya, en stor del av västerlandets praktiska filosofi har faktiskt handlat om just balansen mellan förnuft och känsla, mellan intellektuell stringens och erfarenhetsbaserad ”magkänsla”. En svensk filosof som aktualiserat och ompaketerat det där är Jonna Bornemark, som i två läsvärda böcker diskuterar hantering av det hon kallar det omätbara, det vill säga det som inte på något enkelt sätt går att mäta och väga.
Jag har tidigare skrivit om Bornemarks tänkande i Akademiliv. Hon hänvisar till en medeltida filosof, Cusanus, som levde i övergången mellan medeltida teokrati/vidskepelse och renässansens gryende förnuftsdyrkan. I sin begreppsapparat kallar Bornemark subjektet för en strikt förnuftsdriven handläggning för Ratio, och det som står för känslodriven och erfarenhetsbaserad handläggning för Intellectus. Skillnaden mellan de två är, utöver metoden för kunskapssorteringen, attityden till det okända. Ratio bygger på föreställningen om att allt i princip är ”ännu icke känt” medan Intellectus accepterar att det finns väldigt mycket vi aldrig kommer att veta något om. Hon använder metaforen Havet eller den undflyende Horisonten, något som jag skrivit om tidigare i min Akademilivsartikel med titeln Havet har lärt mig att se långt – om Narrativ Medicin och den kliniska horisonten.
Ratio avskyr horisonten och försöker förneka dess existens, Intellectus har däremot inga problem med horisonten, den får man helt enkelt leva med. Hennes resonemang kring betydelsen av kliniskt omdöme har av våra politiker befunnits så intressanta att hon bjöds in att hålla inledningstalet vid Riksdagens högtidliga öppnande 2019!
Det är betydligt svårare att mäta kvaliteten på det primära omhändertagandet
Vad har nu detta med de ovan påtalade bristerna i vårt medicinska ledningssystem att göra? Jag har i många år suttit i ledningsgrupp både på universitets- och sjukvårdssidan, och särskilt på sjukvårdssidan sett hur det enklast mätbara, det vill säga ekonomiskt resultat, fullständigt har dominerat alla diskussioner. På andra plats kommer det som är näst lättast att mäta, produktion infantiliserad till volymsmått (exempelvis antal patienter av ett visst slag som hanterats), istället för det som man egentligen vill mäta, nämligen patientnytta. Och striden slutar som regel med att de lättmätta ekonomiska siffrorna trycker undan den relevanta produktionen, till exempel genom att man helt enkelt stänger mottagningar eller lägger ned avdelningar.
Ett konkret exempel: akutintaget. Det som är lättast att mäta är väntetider men det är betydligt svårare att mäta kvaliteten på det primära omhändertagandet. Därför har mediedebatten i stort sett enbart handlat om väntetiderna, inte om kvaliteten i de medicinska besluten. Motvikt saknas på balansvågen.
Ett annat exempel är vårdtider, detta är också relativt lätt att mäta. Det är betydligt svårare att sätta en siffra på i vilket skick den utskrivna patienten är, även den vågskålen ignoreras som regel i debatten – undantaget enstaka förfärande fallbeskrivningar.
Mätande i all sin bräcklighet kan vara oerhört värdefullt
Nu undrar ni väl om jag blivit kunskapsnihilist? Nej, självklart ska vi arbeta evidensbaserat och det finns många exempel på att mätande i all sin bräcklighet kan vara oerhört värdefullt, nämligen våra kvalitetsregister. Paradexemplet är det världsunika diabetesregistret som sköts av vår egna Soffia Gudbjörnsdottir, det har en täckningsgrad på över 90 procent. Genom detta register kan man i princip i realtid mäta de medicinska resultaten med en rumsupplösning ned till nivå enskild läkare. Men mycket av det som mäts är laboratoriedata (som blodsocker eller HbA1c), produktionsdataantal (som genomförda ögonbottenundersökningar eller fotbehandlingar) och komplikationer (som hjärtinfarkt, blindhet eller amputation) medan de viktiga ”mjuka” data, typ varför patienten inte sköter sin kost eller sin läkemedelsbehandling, inte finns med. För någonstans där går nämligen gränsen för vad Ratio kan hantera.
Man ska heller inte romantisera Intellectus, det känslodrivna/erfarenhetsbaserade beslutsfattandet. Att låta mer eller mindre erfarna kliniker (och i förlängningen till och med patienterna) själva helt bestämma vilka undersökningar som ska göras är i högsta grad kostnadsdrivande och leder inte sällan bara till oro skapad av irrelevanta fynd. Att säga nej är nämligen mycket svårare än att säga ja. Men den förmågan har Intellectusdoktorer som regel.
Är den här oron inför algoritmisering av sjukvården något som bara jag grubblar över? Nej, definitivt inte! Jag är medlem i ett nätverk, Nätverket mot olämplig styrning av vården, som i huvudsak består av äldre erfarna kliniker med bakgrund inom både sluten- och öppenvård. Där finns en mycket uttalad oro för vad New Public Management håller på att göra med förutsättningarna för vår yrkesutövning. Tiden för meningsfulla patientsamtal kortas, alltmer styrs av olika tvingande algoritmer baserade på – enligt deras åsikter – mycket skakigt underlag. De ser en avlövning av läkaruppdraget och är rädda att läkarna i framtiden i huvudsak ska få ägna sig åt att informera patienten om beslut som fattats av algoritmer och, kanske i framtiden, AI.
Betoningen på korta vårdtider snarare än patientnöjdhet
Bör man ta denna oro för stora systemförändringar på allvar? Ja, jag tror det. SKR har en tydlig ambition att driva vården i algoritmriktning och jag känner från mina ledarskapsuppdrag igen fokuset på ekonomi och produktion med konsekvensen nedprioriteringen av det som är svårare att mäta och väga. Jag känner också igen betoningen på korta vårdtider snarare än patientnöjdhet (så länge kvalitetsproblemen inte genererar uppenbara vårdskador). Och på universitetssidan räknas antal examinerade studenter, inte studieresultaten, eftersom hela det finansiella systemet bygger på att ”räkna pinnar” snarare än att med hög kvalitet utbilda för en okänd framtid. Likadant är det på forskningssidan, där räknar man citationsfrekvens och ”impact scores” istället för de betydligt mer svårmätta dimensionerna kreativitet och klinisk relevans.
Ratio härskar i stort sett oinskränkt.
Det handlar om själva kärnan i läkarrollen
Nu till mitt huvudbudskap: det finns motkrafter. Cirkusen runt Nya Karolinska illustrerar konsekvenserna av att låta New Public Management styra vården, och Svenska Läkaresällskapet har problematiserat breddinförande av så kallat standardiserat vårdförlopp. Och det ovan beskrivna nätverket ”mot olämplig styrning av vården” går ibland ut i den offentliga debatten och ifrågasätter New Public Management.
Men detta är större än New Public Management, det handlar om själva kärnan i läkarrollen. En av den kliniska medicinens förgrundsgestalter, Sir William Osler, brukade lära sina studenter: ”if you listen to the patient, they really do tell you the diagnosis”. Människor paketerar inte sina upplevelser i form av siffror, de skapar en berättelse! Och att använda den berättelsen i diagnostik och behandling är det som kallas Narrativ Medicin, ett koncept som är totalt väsenskilt från det vi gör idag när vi plockar ut enstaka symptom eller laboratoriefynd som sedan får utgöra basen för de kliniska besluten.
Konceptet Narrativ Medicin är inget vi hittat på själva, det lanserades av Rita Charon på Columbia och bygger på just det faktum att vi människor själva ofta väljer att paketera våra erfarenheter i form av berättelser, berättelser som vi mer än gärna delar med oss av. Faktainnehållet i den där berättelsen brukar som regel vara korrekt, men patientens tolkning kan förstås vara alldeles uppåt väggarna. Kan man få ut den där berättelsen någorlunda oanfrätt sparar man inte bara tid utan får också en nöjd patient eftersom folk gillar att berätta sina historier. Undervisningsämnet Narrativ Medicin handlar således om att lära ut tekniker för att hjälpa patienter att dela med sig av sin historia, och hur man sedan gemensamt på basen av den kan diskutera fram hur berättelsen skall tolkas.
Som ni ser en teknik fundamentalt väsensskild från algoritm-tänket.
Vi har just nu ett viktigt tidsfönster
Narrativ Medicin har etablerats som ämne vid flera amerikanska universitet utöver Columbia, och ingår som en naturlig del i deras läkarutbildning. I Danmark har bland annat Odense tagit upp konceptet. I Sverige har Astrid Seeberger vid KI skapat en fristående kurs och i Lund har man en valbar kurs i Medicinsk Humaniora. I Göteborg har vi i princip ingenting.
Varför tar jag upp detta igen just nu? Vi befinner oss i ett viktigt tidsfönster – vi håller på att ta fram en ny sex-årig läkarutbildning! Jag har inte varit inblandad i det där, men som jag uppfattar det finns mycket av den gamla ämnesstrukturen kvar. Vi har tidigare haft några så kallade ”strimmor” inom professionell utveckling, det vill säga kursmoment som löpt genom hela utbildningsprogrammet men inte åsatts några egna högskolepoäng och enbart examinerats i form av reflektionstexter. Några exempel är ledarskap, etik och vetenskapligt förhållningssätt. Ett sätt att få upp Narrativ Medicin på banan vore att göra det till en ny PU-strimma. En annan – och enligt min uppfattning bättre – lösning vore att göra det till ett eget ämne, med examinerade kursmoduler i början, mitten och slutet av läkarutbildningen. Undervisningen kunde ha inslag av läsande av skönlitteratur, medicinsk humaniora, narrativ anamnesupptagningsteknik och systematisk träning i samtal baserade på patientberättelser. I slutet av utbildningen skulle man också kunna lägga in komplexa fallsimuleringar med hjälp av skådespelare där man under ordnade former tar upp verklighetens fulla komplexitet.
Vågar vi lära våra studenter att arbeta enligt Oslers princip, och på det sättet bidra till Det Omätbaras Renässans?
Krönikör Henrik Sjövall
Mycket värdefull betraktelse som lyfter betydelsen av humanism, etisk reflexion, kliniskt omdöme och inte enbart förlita sig på det mätbara även om det systematiseras och analyseras med A-I och raffinerad statistik. Mötet med en patient består av många aspekter utöver rapport om mätvärden. Trygghet, medmänsklighet, förståelse är komponenter i mötet med en patient med komplicerad symtombild. Som Henrik skriver: ”verklighetens fulla komplexitet”. En människa tolkar sina symtom och upplevelser utifrån sina egna referenser och utgångspunkter. Berättelsen färgas av dessa, liksom personens tolkning av mötet. En ökad kunskap om hur vi varseblir, tolkar och kommunicerar känns angelägen. För mig har läkaryrket innefattat både humanism och naturvetenskap.
Tack fördessa vänliga ord! Du personifierar för mig Intellectusdoktorn, Christian!
En mycket välskriven, tänkvärd och alldeles utmärkt krönika. Tack, Henrik! Det är märkligt hur en intresseorganisation, vilket SKR är, i allt större utsträckning tillåts agera som en myndighet. Pandemin-hanteringen har blottlagt synnerligen allvarliga svagheter inte bara i vårt sjukvårdssystem utan också i svensk myndighetsutövning som enligt utländska bedömare framstår som en blandning av ”totalitarism” å ena sidan och handlingsförlamning å den andra. För att åstadkomma en förändring måste den tystnadskultur som nu råder inom och om svensk sjukvård bland de verksamma/anställda i våra regioner brytas. Personer som framför kritiska synpunkter hotas inte sällan av överordnade och diskussioner tystas då de anses skada det egna verksamhetsområdet, den egna regionen, och rent av ”Sverige-bilden”. Minns kontrasten till 1960-, 1970- och 1980-talets utvecklingsbefrämjande miljö med tillåtande öppenhet och skarpa diskussioner.
Tack, Bosse! Jag tar ju själv med det här inlägget risken att bli förklarad paria av de som har mätande som yrke. Men alla tycker inte så, glädjande nog fick jag just ett uppskattande mail av Henrik Zetterberg, en av våra absolut bästa ”mätforskare”. Det är ju en gammal akademisk tradition att ”gräla” när man har olika uppfattningar, och den traditionen skall vi värna om.
Fantastiskt välskriven debattartikel som målande och sakligt beskriver nuvarande vårdsituation. Jag vill genast lära mera och bli medlem om jag kan i narrativ medicin.