Henrik Sjövall: Tack för oss – professionell utveckling i coronans tid

KRÖNIKA. Den stora digitala omställningen av undervisningen som pandemin fört med sig omfattar även den kompletterande utbildningen för läkare som utbildats i länder utanför EU. I en krönika berättar Henrik Sjövall om sina erfarenheter av covid-anpassningarna.

Som trogna läsare av Akademiliv kanske minns har jag i nästan 10 år sysslat med kompletteringsutbildning av läkare utbildade utanför EU, och även berättat om denna fascinerande grupp (ex https://akademiliv.se/2013/01/8318/ ). Jag har nu gjort min sista kurs och det är dags att genomföra den pensionering som formellt inträffade för hela två år sedan – tiden går fort och märkligt nog har jag nog aldrig ”jobbat” så mycket som under det senaste året! Våren fylldes upp av arbete med flera konfliktfyllda HTA-projekt toppat av en genomlysning av det kliniska forskningssystemet i Sverige, på uppdrag av Vetenskapsrådet. Jag har också ordnat ett par digitala Narrativa Ronder, en om ”Panik i Coronans tid”, och en om ”Long Covid”, det vill säga patienter som helt enkelt inte blir bra efter infektionen.

Från att tidigare ha varit kursansvarig har jag nu gått in i rollen som aktiv lärare och handledare

Men det som fyllt upp hösten och är föremål för dessa nya funderingar är att jag tillsammans med min sel-kamrat Herman Nilsson-Ehle fortsatt att hålla i kurserna i internmedicin och professionell utveckling för kompletteringsstudenterna. Från att tidigare ha varit kursansvarig har jag nu gått in i rollen som aktiv lärare och handledare, och har nu haft möjlighet att delta i det mesta av den undervisning som genomförts. Det blev den här gången en något annorlunda kurs med tanke på att vi tvingades hantera Covid-epidemin; vi hade initialt en del undervisning på plats men efter ett Covidfall bestämde vi oss för att helt bedriva undervisningen via Zoom.

Först litet om själva kursen: tidigare fanns det två vägar att få ut svensk läkarexamen, antingen att klara det så kallade THULE-provet + godkänd praktik, eller att gå en ettårig kompletteringsutbildning (KUL). Man har nu ersatt THULE-provet med ett nationellt kunskapsprov på legitimationsnivå och de studenter vi tar in har som regel försökt klara det provet men misslyckats. Vi har nu börjat använda deras poäng som ett av flera urvalskriterier, och hoppades på det sättet hitta studenter med en hygglig basal kunskapsnivå. Vi har haft problem med en hög andel underkända på internmedicintentan, och för att försöka lösa detta ökade vi i år antalet kliniska seminarier och anlitade våra bästa lärare. Jag och Herman var också med på i stort sett samtliga seminarier, närmast ett heltidsarbete under ett par månader.

Studenternas förmåga att ta upp en fördjupad sjukhistoria varierar rejält

Ett problem på tidigare kurser har varit ett fåtal svaga studenter som identifierats först vid sluttentamen. För att tidigt identifiera den gruppen valde vi i år att införa två ”duggor” baserade på de första seminarierna, och med individuell digital återkoppling på resultatet. Studenternas förmåga att ta upp en fördjupad sjukhistoria varierar rejält och normalt brukar vi också ha så kallade sit-ins med patient, med lärare närvarande i en granskande roll. Detta var nu omöjligt med tanke på Covid-situationen, istället fick vi improvisera ett slags ”digitala sit-ins”, där jag eller Herman agerade fiktiv patient vilket gjorde att vi i viss mån kunde bedöma deras förmåga till kliniskt resonerande.

Vad har vi nu lärt oss av detta nya arbetssätt? Många av studenterna visade sig ha stora problem att klara ”duggorna”. De var inte bekväma med den typ av djupförståelsefrågor vi ställde, vana som de var att på tentamina i huvudsak reproducera rena faktakunskaper. Det var också vanligt med språkliga problem, vissa studenter hade inte förstått frågan och andra hade uttryckt sitt svar på ett sådant sätt att det inte gick att tolka och förstod följaktligen inte varför de inte fått poäng! Vi försökte reda ut det där i de individuella websamtalen, och ge individbaserade tips för inlärningsstrategier. Budskapet blev ibland ”läs frågan ordentligt och svara bara på det vi frågar efter”, och i andra fall ”du måste läsa på mycket mer!” En fördel med ett websamtal är också att man som regel (om inte länken går ned!) är garanterat ostörd, vilket är en förutsättning för trygg individuell feedback. Den där metoden visade sig i några fall fungera väl: studenter som på duggorna låg långt under godkäntgränsen klarade tentamen.

Den andra halvan av den digitala sit-in-en, fallsimuleringen, blev litet av en väckarklocka, både för oss och för studenterna. Jag valde ett fall med ett halvdussin internmedicinska åkommor som inte hade hanterats på ett bra sätt i primärvården, bland annat beroende på att de missuppfattat patientens personliga egenskaper och sociala situation. Omprövning av detta ledde till en helt annan behandlingsstrategi. Den här typen av djupsamtal hade de flesta ingen erfarenhet av.

Sannolikheten för olika diagnoser

Lärdomen av denna ”digitala halvtidskontroll” blev att de flesta klarar inläsning av rena faktakunskaper hyggligt men att många har väldigt svårt för ”systemtänkande”. Vi pratade litet om orsakerna till detta, och landade i att det troligen beror på två saker: dels på den undervisning de fått, och dels på den sjukvårdsmiljö de utbildats i. Ofta fanns det små eller inga möjligheter till strukturerad uppföljning, och de arbetade regelmässigt under så hård tidspress att det inte fanns utrymme för kliniska resonemang och meningsfull differentialdiagnostik. I många länder har primärvården dessutom inget fungerande journalsystem, varje besök blir en egen entitet. Det finns också som  regel två parallella sjukvårdssystem, ett privat och ett offentligt, med helt olika spelregler. I det offentliga systemet förväntar sig inte patienterna något personligt engagemang, utan ”vill bara ha ett recept, annars går jag till en annan doktor!” Det privata systemet är däremot i huvudsak efterfrågedrivet, det vill säga patienten får det de önskar och betalar för. Många länder har dessutom ett väldigt hierarkiskt sjukvårdssystem där det är otänkbart att ifrågasätta överläkarens bedömningar. Detta försvårar förstås träning i kritiskt tänkande och kliniskt resonerande.

Mot den här bakgrunden valde jag och Herman att i år lägga tydligt fokus på just kliniskt resonerande, det vill säga ett viktande av sannolikheten för olika diagnoser och med starkt hänsynstagande till ”bråttom/farligt”. Vi beslöt också att tydliggöra hantering av osäkerhet i diagnostiken. Studenterna ville väldigt gärna dikotomisera till rätt/fel (enligt överläkarens uppfattning…) och hade väldigt svårt att ta till sig att många patienter även i vårt system bara får en symtomdiagnos. Och eftersom de flesta inte verkade ha någon erfarenhet av en fungerande systematisk uppföljning beslöt vi oss för att utöka undervisningen i journalskrivning.

Uppdraget var att lära ut teamarbete

Utöver intermedicinkursen hade Herman och jag också ansvaret för en annan kursmodul, professionell utveckling.  Detta kan definieras som de moment i läkarjobbet som inte i första hand har med sjukdomsläran att göra, det handlar exempelvis om förhållningssätt, omdöme, etik och hantering av yttre faktorer som tidspress, brist på information, egna tillkortakommanden och påtryckningar från anhöriga och övrig vårdpersonal. Uppdraget var att lära ut teamarbete, att ha vett att fråga när man är osäker, att visa respekt för andra yrkeskategorier och att skapa rimliga yttre förutsättningar för svåra samtal. Vi ville också ge studenterna litet hjälp med samhällsförståelse, genom att avsätta några timmar för rekapitulation av Sveriges kulturhistoria, ett inslag som på tidigare kurser varit väldigt uppskattat.

Hur blev det nu, i denna Coronans tid? Introduktionen till PU-kursen ägde rum innan de skärpta Covid-restriktionerna trädde i kraft, vilket gjorde att vi kunde ha den i sal och med stöd av Jenny Milton, en erfaren intensivvårdssjuksköterska som forskar om organisation av vårdteam. Vi började med att ställa studenterna inför några etiska dilemman där de fick ”rösta” genom att ställa sig på olika platser i salen, så kallade värderingsövningar. Stod man till vänster betydde det ja, på mitten kanske, och till höger nej. Det blev ibland en betydande spridning och den efterföljande diskussionen blev en bra introduktion till kursen.

Efter det där gjorde vi något mycket spännande, vi bad studenterna att berätta om egna erfarenheter av etiskt jobbiga kliniska situationer. Och vilka berättelser vi fick!  Den första studenten berättade om en explosion där det bara fanns möjlighet att ta hand om en bråkdel av de skadade patienterna; nästa berättade om ett remisschabbel som ledde till ett dödsfall där allt ansvar lades på den stackars studenten som överhuvudtaget inte varit inblandad; en student hade varit med om att missnöjda anhöriga misshandlat en läkare…  Jenny Milton och jag blev faktiskt rätt tysta efter det där pärlbandet av berättelser, våra etiska dilemman tedde sig ganska banala i jämförelse med deras egna upplevelser!

Fallsimulering, fast nu utan skådespelare

Hur blev nu PU-undervisningen, i Coronans tid? Vi valde att behålla grundstrukturen i PU kursen, med moduler om sjukvårdsorganisation, teamarbete, etik, svåra samtal, litet om svensk historia och kultur, och så ett rejält block om hantering av komplexa vårdsituationer, allt detta nu förmedlat via webben på grund av Covid. Vi beslöt också att försöka oss på lite fallsimulering, fast nu utan skådespelare (https://lakartidningen.se/uncategorized/2019/10/stopp-frys-vad-ar-det-som-hander-hjalp-er-kollega/).

Samhälls- och sjukvårdsorganisation låter tråkigt, jag försökte väcka intresse genom att först visa ett tomt schema för statsförvaltningen och ge dom i uppdrag att fylla i rutorna i samband med min dragning. Inte helt lätt, eller hur?

Vi övergick sedan till att prata om hur en vårdavdelning är organiserad. Jag började med att be dom nämna olika yrkeskategorier inom slutenvården (ex olika läkargrupper, sjuksköterska, undersköterska, etc), och sedan gick vi systematiskt igenom vad de har för uppgifter och mandat. Många hade svårt att ta till sig sjuksköterskornas roll som arbetsledare på vårdavdelningar, i deras system var sjuksköterskorna enbart servicepersonal.

Ville gärna ge familj och släkt ett starkare inflytande över kliniska beslut

Nästa dag hade vi tema etik, i huvudsak fallbaserat. Första fallet var en patient med spänningshuvudvärk som insisterade på en skiktröntgen och de hade väldigt svårt att säga nej, präglade som de var av att arbeta i ett efterfrågedrivet system. De hade också svårt att förstå vårt tydliga autonomibegrepp och ville gärna ge familj och släkt ett starkare inflytande över kliniska beslut. Inte så konstigt eftersom de flesta kommer från samhällen där familjen förväntas ta hand om livets snubbeltrådar. Ett fall handlade om rätten att på etiska grunder ifrågasätta beslut av bakjour eller överläkare, detta känns förstås väldigt främmande när man kommer från ett strikt hierarkiskt system.

Nästa dag var ämnet Teamarbete. I studenternas värld var sjuksköterskorna underordnade läkarna, och att sitta vid samma bord i personalrummet kändes för många som helt otänkbart. Omvårdnad, definierat som ett eget expertområde med större kompetens hos andra yrkesgrupper, kände de inte heller riktigt igen. Vi försökte reda ut det där efter bästa förmåga, och fick intrycket att de förstod logiken bakom vårt system för teamarbete. Det finns ju också kompletteringsutbildning för utlandsutbildade sjuksköterskor, och vi diskuterade om vi skulle försöka träffa de utlandsutbildade sjuksköterskorna någon gång och gemensamt prata om de här viktiga frågorna.

Vågar släppa fram patientens egen berättelse om sin sjukdom

Diskussionen om svåra samtal leddes som vanligt av Herman som arbetat mycket med tumörpatienter och då i synnerhet med lymfompatienter. Huvudbudskapet vi försökte förmedla var att det är mycket viktigt med kontinuitet och att den ansvarige läkaren försöker förstå patientens situation ordentligt, vågar släppa fram patientens egen berättelse om sin sjukdom, det vill säga det vi kallar Narrativ Medicin.

Hantering av åsikter från anhöriga upplevs av studenterna som ett problem, de är vana vid att låta släktingar få ett stort inflytande. Vi var mycket tydliga med vårt autonomibegrepp, men försökte också ändra fokus från otillbörlig kontroll till att se vänner och anhöriga som ibland outnyttjad möjlighet för att få bättre kontakt med patienten. Vi illustrerade detta med en patient som hårdnackat vägrade livräddande amputation, men som gav med sig när hans gode vän biodlaren Egil kallades in för att övertala honom.

Försöka förstå patientens behov

Vi pratade också om hur mycket information man bör dela med patienten. Vi berättade om sjukvårdslagens krav på samråd, och om patientens rätt att ta del av sin journal. Att aldrig ljuga men inte heller vara onödigt brutal. Att försöka förstå patientens behov, exempelvis att få leva tillräckligt länge för att vara med om en högtid eller ett barnbarns födelse. Narrativ Medicin!

Sista dagen kände vi oss redo att lägga på verklighetens fulla komplexitet, de fick två fall: Det första fallet handlade om tung psykiatri gömd i en udda personlighet och ytterligare kryddad med en allvarlig och åtgärdskrävande kroppslig åkomma. Och slutfanfaren blev en patient som sökte för beskedliga ledsymptom, men där en lovvärd ordentlig kroppsundersökning identifierade en helt annan allvarlig och åtgärdskrävande sjukdom, ett fynd som istället för tack genererade ett rasistiskt påhopp från patienten.  Den där situationen med rasistiska påhopp hade de oroat sig mycket för, och var tacksamma att även detta känsliga ämne lyftes upp på bordet.

Förvånansvärt bra med digital undervisning

Sammanfattningsvis kan man säga att det faktiskt fungerade förvånansvärt bra med digital undervisning, även kring ett tema som detta som bygger på patientmöten. När det här epidemieländet väl är över har vi lärt oss en del viktiga saker om kraften i webbaserad undervisning, lärdomar som vi måste ta till oss. Det kan absolut inte helt ersätta verkliga patientmöten, men skapar möjlighet till individuell feedback och kan också användas för simulering av  jobbiga kliniska situationer. Fallsimuleringen med skådespelare var dock helt klart vassare, som sammanfattades väl av en student som var med: ”Det var som att bli vaccinerad mot det man är mest rädd för!”

Herman och jag tackar nu i alla fall för oss och ett av syftena med den här reflektionstexten är att hitta några som vill ta över det här krävande men mycket stimulerande uppdraget. Ni som är intresserade är välkomna att höra av er till mig.

Ni som är intresserade är välkomna att höra av er till mig

Min sluthälsning till studenterna blev: ”If you want to go fast, go alone; if you want to go far, go together!”

Detta gäller alltid, även i Coronans tid.

 

Krönikör Henrik Sjövall

 

PS: Efter att ni läst det här undrar ni säkert hur det går för den här gruppen ute i yrkeslivet. Det går som regel väldigt bra, de flesta lär sig snabbt vårt sätt att arbeta. Många får AT på attraktiva orter och blir internmedicinare, kirurger, allmänläkare, psykiatriker… En del väljer att flytta till mindre sjukhus, andra är villiga att vänta på att få AT utan att behöva flytta. Vi har under alla år inte hört något exempel på att våra KUL studenter inte har fungerat ute i sjukvården, snarare får jag ofta positiva kommentarer typ: ”Den där xxxx är väldigt duktig, gick inte hon er kurs?”

Jag träffar ibland KUL studenter på stan som kommer fram och hälsar glatt och då tar upp den där PU veckan, det är nämligen den som många kommer ihåg bäst från hela kursen.

En annan typ av kvalitetsmått.