Henrik Sjövall: Hur svårt kan det vara?

KRÖNIKA. Efter Henrik Sjövalls utvärdering av det system som stödjer klinisk forskning i Sverige har Vetenskapsrådet nu börjat genomföra de förslag han förde fram i sin rapport. Bland annat inrättar nu VR ett nytt uppdrag som huvudsekreterare för klinisk forskning. I en krönika i Akademiliv ger han här en underhållande insyn i den process som ledde fram till rapporten.

Klinisk forskning har ett lite ifrågasatt varumärke. Forskning ska vara ”nyfikenhetsdriven” och ”explorativ”. Klinisk forskning verkar rätt enkel, det handlar ju ofta om att konvertera en komplex fråga till ett rakt svar: införa eller inte införa? Behandla eller inte behandla? Det där borde väl inte vara så svårt? Eller??

Jag har upplevt lyckan när man kommer på en ny hypotes

Jag började min relativt mediokra vetenskapliga bana som djurexperimentell forskare i systemfysiologi, mellanlandade i ett försök att förstå ett extremt variabelt motorprogram i tarmen på människa, och slutade med att agera stödperson i en grupp som sysslade med de mest komplexa molekyler vi känner till, de som bygger upp grovtarmens slemlager. Jag har gått på oräkneliga vetenskapliga seminarier och deltagit i animerade diskussioner om ibland ganska bisarra vetenskapliga idéer. Jag har träffat något halvdussin riktigt, riktigt duktiga forskare och även haft förmånen att arbeta med några av dem. Jag har upplevt lyckan när man kommer på en ny hypotes, och även sorgen när det visar sig att man hade fel. Har en oerhörd respekt och fascination för den världen.

Den explorativa världen brukar börja med att man skapar en hanterbar modell, mest för att minska variationen. Förr var det sövda djur, sedan blev det vakna djur, sedan isolerade organ eller odlade celler, och idag ofta enskilda molekyler som får föröka sig i ett provrör. Skaffar man sig en tillräckligt renodlad modell behöver man egentligen bara köra ett försök, resultatet blir ju ändå alltid detsamma. Enkelt, eller hur?

Man mäter i verklighetens fulla komplexitet

Albert Einstein brukar citeras i allsköns sammanhang, ett sådant citat är ”Dumhet är att göra samma sak två gånger och tro att man får olika resultat!” Här hade han riktigt fel, för precis så blir det som regel när man gör försök på människor! I klinisk forskning arbetar man nämligen inte med modeller, man mäter i verklighetens fulla komplexitet, ungefär som att kalibrera en balansvåg på en båt i full storm. Man tvingas också lämna sin bekvämlighetszon, gå in i sjukvårdssystemet med dess egna randvillkor där universitetet har ett mycket begränsat inflytande. Ett system vars spelregler också helt kan vändas över ända av yttre omständigheter, ett bra aktuellt exempel är ju den pågående epidemin. Lite som att rida en bångstyrig häst, och dessutom under tidspress: ”när blir det klart?”

Hur kommer det sig att jag kan en hel del om den där världen? De senaste tio åren har jag arbetat på en enhet finansierad av Västra Götalandsregionen, HTA enheten. HTA står för Health Technology Assessment, utvärdering av medicinska tekniker. Vårt uppdrag är att utvärdera det vetenskapliga underlaget för en riktad fråga från sjukvården. Det kan till exempel gälla införande eller utmönstring av en medicinsk metod. Vi går på ett mycket systematiskt sätt igenom litteraturen, kvalitetsbedömer enskilda artiklar och deras samlade bevisvärde, och försöker sedan sammanfatta detta i form av ett beslutsunderlag för Program- och prioriteringsrådet.

De brukar som regel gå på vår linje.

Inse hur svårt det är med klinisk forskning

Det är under det där arbetet som jag börjat inse hur svårt det är med klinisk forskning. Hur många sätt det finns att göra fel, även allvarliga sådana som gör resultatet otolkbart. Man brukar använda begreppet confounders, på svenska ungefär ’störmoment’. När man skriver protokollet – som sedan måste följas till punkt och pricka – försöker man identifiera de confounders man förväntar sig, och sedan skapa en balans vad gäller dessa mellan grupperna. Det kan röra sig om ålder eller kön eller mer komplexa confounders som exempelvis ”socioekonomi”. Studien ska sedan baseras på grupper som är ”matchade” vad gäller alla dessa confounders. Och visar det sig att man missat någon kan det gå riktigt illa! Två exempel är förekomst av okända etniska variationer i de enzymsystem som bryter ned studieläkemedlet, eller de socioekonomiska faktorer som sällan mäts men ofta mycket starkt påverkar de flesta hälsoutfall.

Sverige har varit – och är fortfarande – väldigt duktiga på klinisk forskning

En annan aspekt som trasslar till klinisk forskning är den stora bakgrundsvariationen. Man behöver ofta väldigt stora material för att dra säkra slutsatser på gruppnivå, och på individnivå kan man som regel inte säga någonting alls (”just du kommer eller kommer inte att svara på det här läkemedlet”). Det finns förhoppningar att man skall kunna få ändring på detta med så kallad precisionsmedicin, men den vägen känns fortfarande rätt lång.

Sverige har varit – och är fortfarande – väldigt duktiga på klinisk forskning, men har relativt sett halkat ned litet de senaste åren. Orsakerna till detta är komplexa men inkluderar problem relaterade till vår nivåstrukturering (stat/region/kommun), sjukvårdens kapacitetsproblem samt de ibland orimligt långa handläggningstiderna hos tillståndsgivande myndigheter.

Den typen av hedersuppdrag säger man helt enkelt inte nej till

Nu till saken: jag blev för några år sedan uppringd av Jan-Ingvar Jönsson, den dåvarande huvudsekreteraren på Vetenskapsrådet (VR) som undrade om jag kunde åta mig att utvärdera systemet för stöd till klinisk forskning i Sverige. Trodde först att det var något missförstånd, men de ville ha någon som rörde sig fritt mellan universitet och sjukvård, hade litet hum om preklinik och med erfarenhet av samverkan med industrin i en oberoende roll. Jag sa förstås med viss bävan ja, den typen av hedersuppdrag säger man helt enkelt inte nej till.

Jag började mitt uppdrag hösten 2019 och fick ungefär ett år på mig. Som stöd hade jag Enheten för kliniska studier, passande nog lokaliserad i Göteborg. Och till min stödperson utnämndes Marika Hellqvist-Greberg som kunde VR-organisationen och sjukvårdens så kallade Nod-system på sina fem fingrar. Noderna är ett system för stöd till klinisk forskning som inrättades efter en tidigare liknande utredning. Det finns sex noder geografiskt spridda över landet, och de har som uppdrag att inte bara ge råd utan också att hjälpa till med att genomföra kliniska prövningar. Vår egen nod heter Gothia Forum.

Folk hade helt enkelt inte förstått regelverket

Hur gick jag nu tillväga? När jag satt i linjeorganisationen på institutionen för medicin fick jag ibland ägna mig åt konfliktlösning. Då brukade jag alltid börja med att försöka förstå vad folk bråkade om, innan jag började fundera över lösningar. Jag brukade gå runt och prata med folk, be dem ge mig sin kartbild. Försökte i första hand lyssna – tyvärr inte min starkaste gren… Brukade sedan rita upp någon typ av Venn-diagram med de olika kartbilderna, för att identifiera individuella och gemensamma problem. Mycket ofta visade det sig att en del gemensamma problem byggde på rena missförstånd, folk hade helt enkelt inte förstått regelverket. Sedan hittade jag ofta en del rent personkemiska konflikter, någon hade någon gång sagt eller gjort något som aldrig kunde förlåtas. Tog man bort allt det där återstod oftast en ”hård kärna” där folk helt enkelt hade olika uppfattningar. Och att skapa en konstruktiv diskussion kring det där möjliggjorde ofta en lösning.

Jag ritade upp ett slags ”sjökort”

Jag gjorde nu likadant med mitt VR-uppdrag: jag bokade helt enkelt intervjutider (som av Covid-skäl blev digitala) med alla relevanta aktörer jag kunde komma på. För att inte glömma någon försökte jag ha ett ”kundperspektiv”: vilka är det som har behov av kliniska studier? I slutänden patienterna, förstås, men på vägen dit 1) de stora läkemedelsföretagen (”Big pharma”), (2) de små läkemedelsföretagen (”Biotech”) och så (3) medicinteknikföretagen (”Medtech”). Jag såg det som sannolikt att deras behov av ”service” var olika.

Nästa grupp av strukturer jag identifierade var insamlarna av patientdata och de randvillkor dessa måste förhålla sig till.  Utöver patienternas vilja att medverka också sjukvårdens egna behov, patient- och personalorganisationernas önskemål, krav och handläggningstider hos regulatoriska myndigheter och så spelreglerna i organisationer för prioritering och finansiering av forskning som sådan (exempelvis VR själva). Jag ritade upp ett slags ”sjökort” med de olika aktörerna inlagda men ritade initialt inte in deras farleder, dessa fyllde jag efterhand i under intervjuerna med diverse pilar i olika riktningar.

Generellt mycket positiva till klinisk forskning

Här finns inte utrymme att gå igenom allt det där, den intresserade kan läsa rapporten här, sidorna 16-58. Om man gör en kraftig förenkling kan man säga att a) de stora läkemedelsföretagen anser sig själva ha det kunnande som behövs för att genomföra studier, de vill i första hand ha smidig access till patientdata av hög tillförlitlighet och är också villiga att betala för det; b) de små läkemedelsföretagen vill samma sak men behöver också hjälp med studiedesign och har som regel betydligt svagare finansiella muskler; c) Medtech behöver mycket hjälp med design av studier, men också hjälp med sjukvårdskontakter eftersom många projekt härrör från ingenjörsvärlden som har helt andra spelregler.

Patienterna själva (här representerade av patientorganisationerna) var generellt mycket positiva till klinisk forskning, och samma sak gällde för både arbetsgivarorganisationen (SKR) och de stora fackliga organisationerna för vårdanställda. Några attitydproblem typ ”jag sysslar med sjukvård, forska det får någon annan göra”, hittade jag inte. Representanterna för universitetet försvarade grundforskningens plats och tryckte på studenternas behov av undervisning som ibland kan krocka med tidsåtgången för klinisk forskning.

Jag hade även samtal med flera personer i sjukvårdens ledningssystem och några tidigare utredare på sjukvårdssidan, och där framkom en tydlig gemensam nämnare: problem relaterade till nivåstyrningen stat/region/kommun som ibland gav politiskt baserade, olika och till och med självmotsägande signaler.

Göra hela landet till ett sammanhängande testsystem

Jag fick till sist ihop den där utredningen som utmynnade i ett antal konkreta förslag. De viktigaste var: att försöka bättre nationellt samordna tillgången till sjukvårdsdata, alltså göra hela landet till ett sammanhängande testsystem; att förenkla den statliga/VR baserade stödorganisationen genom att lägga ned en kommitté för strategisk rådgivning och istället förstärka en välfungerande kommitté för anslagsfördelning; att skapa en ny huvudsekreterartjänst på VR med riktat uppdrag att ansvara för klinisk forskning; att på något sätt pressa regionerna att prioritera klinisk forskning i sin resurstilldelning framförallt i form av tid; att öka satsningen på primärvårdsforskning och, sist men inte minst, att snabba upp och effektivisera systemet för näringslivssponsrade studier.

Hur blev det nu? Några saker genomfördes direkt: ökad satsning på primärvårdsforskning och nedläggning av den rådgivande kommittén. Några signaler om ökat tryck på regionerna och landstingen att prioritera forskning/utveckling har åtminstone jag inte sett, men här kan säkert Covid-epidemin ha bidragit till att man haft annat att fundera över. Det känns mycket sannolikt att epidemin vad gäller just detta har haft något gott med sig, nämligen att förbättra hanteringen av övergångarna och ansvarsfördelningen mellan de tre nivåerna i systemet (stat/region/kommun).

Det nya huvudsekreteraruppdraget Klinisk Forskning är nu utlyst

Och så det kanske viktigaste: det nya huvudsekreteraruppdraget Klinisk Forskning är nu utlyst, med deadline 10 oktober. Det är utformat som ett deltidsuppdrag (60%), och man förväntar sig att innehavaren har en basanställning på sjukvårds- eller universitetssidan. Uppdraget inkluderar utöver beredningsarbete hantering av nationell studiesamordning, sjukvårdskontakter, näringslivskontakter och internationella kontakter.

Ett mycket viktigt och krävande uppdrag som jag innerligt hoppas får många högkvalificerade sökanden.

Ja, klinisk forskning är svårt, men med vårt i huvudsak välfungerande sjukvårdssystem, vår konsekventa användning av personnummer, våra internationellt unika sjukvårdsregister och vår mycket starka entreprenörskultur borde vi ha goda chanser att återta den position vi en gång hade.

Hur svårt kan det vara?

Henrik Sjövall