NY STUDIE: Det svenska screeningprogrammet för aortabråck i buken ifrågasätts nu i en studie publicerad i tidskriften The Lancet. I takt med att sjukdomen blir allt ovanligare kan de allmänna ultraljudsundersökningarna för 65-åriga män göra mer skada än nytta, menar forskarna.
– Man riskerar både överdiagnosticering och överbehandling av en sjukdom som inte alls utgör samma problem längre eftersom den minskat så kraftigt, vilket i grunden är mycket positivt, säger Minna Johansson, specialistläkare i allmänmedicin, doktorand vid Sahlgrenska akademin och försteförfattare till artikeln.
Aortabråck i buken, eller bukaortaaneurysm, innebär lokal utvidgning av stora kroppspulsådern. Tillståndet drabbar främst äldre män, vanligen rökare, men ger oftast inga symtom. Om pulsådern spricker är dock dödligheten över 80 procent.
Screeningens syfte är att hitta utvidgningarna och möjliggöra förebyggande operation. På minussidan finns att screening hittar aortabråck som aldrig skulle ha brustit även om de förblivit oupptäckta. Detta betyder att screening leder till att vissa män genomgår en operation som inte kommer att gynna dem, men som medför risk för allvarliga komplikationer och död. Dessutom kan diagnosen leda till oro, i tidigare studier beskrivet som ”att leva med en tickande bomb i magen”.
Minskning över hela linjen
I den aktuella studien har uppgifter om 25 265 screenade äldre män jämförts med 106 087 åldersmatchade kontrollpersoner, som inte screenats. Ett omfattande underlag som varit möjligt att ta fram eftersom screeningprogrammet infördes stegvis i Sverige under åren 2006-2015.
Forskarna studerade också dödligheten i bukaortaaneurysm hos alla svenska män mellan 40 och 99 år under 1987-2015. Att sjukdomen minskat under perioden var redan känt, men inte vilken roll screeningen haft.
– Dödligheten har sjunkit med över 70 procent och denna utveckling sågs i både screenade och oscreenade landsting och i både screenade och oscreenade åldersgrupper. Om screeningen haft någon betydelse alls för nedgången så har den varit mycket liten. Sannolikt är det den minskade rökningen som gett effekt, säger Minna Johansson.
Forskarna menar att tiden sprungit ifrån de studier som utgjorde grund för att screeningen infördes. I den aktuella studien sågs bara sju procent av den effekt på dödlighet i bukaortaaneurysm som konstaterades i den största randomiserade studien i fältet. Effekten var så liten att det är osäkert om den faktiskt fanns.
Svår etisk problematik
Den minskande förekomsten av sjukdomen har lett till växande problem med överdiagnostik och överbehandling. Balansen mellan skada och nytta har därför försämrats, visar studien. Av 10 000 män som kallas till screening kommer i bästa fall två att ha undvikit död i bukaortaaneurysm efter sex år.
Samtidigt får 49 män en diagnos som aldrig följs av några symptom, och av dem kommer 19 att genomgå en förebyggande operation med risk för död och allvarliga komplikationer.
Ett alternativ till nuvarande screening, där över 80 procent hörsammar kallelsen, kan vara att fokusera på riskgrupper, exempelvis storrökare och personer som har sjukdomen i familjen. Ett annat alternativ är att satsa mer på att minska rökningen i befolkningen. Minna Johanson och hennes medförfattare förväntar sig en fortsatt diskussion i frågan.
– Det här är svåra etiska dilemman. Det är viktigt att män som kallas till screening får information om att det finns allvarliga risker som följer av att delta. Vi kom till slutsatsen att det är tveksamt om nyttan med screening överväger skadan, och att det svenska screeningprogrammet därför bör omvärderas, säger Minna Johansson.
Titel: Benefits and harms of screening men for abdominal aortic aneurysm in Sweden: a registry-based cohort study; https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31031-6/fulltext
Intressant, jag ledde en HTA utredning om det där, aldrig sett så klara data. Men uppenbarligen finns här en ”faktor X” som gör att dessa data inte kan extrapoleras till här och nu. Vetenskap handlar också om att våga ompröva!