Henrik Sjövall: Det Lilla Eländet

KRÖNIKA. Det utbrott av mässling som just nu pågår i Göteborg är det största på fem år, med minst 27 fall. Akademilivs krönikör Henrik Sjövall ger oss mässlingens historiska bakgrund och påminner oss om varför det är så viktigt att det finns ett gott grundskydd i befolkningen mot ”Det Lilla Eländet”.

När jag hör ordet mässling tänker jag på tennis och Tolkien. Det där måste jag nog förklara. När jag skulle till England på språkresa 1970 blev jag ”förkyld”, gick till doktorn men fick grönt ljus att åka. Min värdfamilj hade ordnat biljetter till en Wimbledonmatch mellan den tidens Roger Federer, Rod Laver, och en på papperet betydligt svagare motståndare, Roger Taylor. Laver var självklart storfavorit. Jag upplevde att jag hostade sönder matchen, Taylor vann sensationellt! På kvällen kom mässlingsutslaget, tillkallad husläkare ställde diagnosen och uppmanade till ”bed rest”. Värdfamiljen tyckte förstås synd om mig, äldste sonen kom in med en tjock bok som hette ”Lord of the Rings”. ’This is a good read, will keep you busy for a while!’. När jag kom hem var jag den ende som hört talas om den där boken, en variant på sekundär sjukdomsvinst.

Varför allt detta ståhej?

Nu före jul, när det nuvarande mässlingsutbrottet i Göteborg kom, mindes jag den där historien och undrade litet stillsamt – varför allt detta ståhej? Det var ju inte så farligt att ligga en vecka i sängen och läsa Tolkien… Dessutom har vi ju numera en i princip vaccinerad befolkning?! Vadan denna rädsla?

Jag är historieintresserad och plockade fram tre böcker om epidemiernas kulturhistoria: Plagues and peoples, Guns, germs and steel och Deadly companions. Började förstå vilken avgörande roll epidemierna har spelat i den mänskliga historien och blev mer och mer intresserad. Får lära mig att det krävs vissa speciella egenskaper för att ett virus ska orsaka problem på befolkningsnivå. Om dess mål är att sprida sig bör det inte vara direktdödande. Det är också smart om det ger hanterbara symtom som främjar spridning, exempelvis snuva eller magproblem, och helst då under ganska lång tid. Och när viruset väl gör hoppet över till nästa individ bör det bli välkomnat av den nya värden. Det går att sätta en siffra på det där, den så kallade R-faktorn, som i princip avspeglar antalet som infekteras av ett primärfall i en mottaglig population. R-värdet för mässlingen är 15, vilket är mycket högt (jämför med smittkoppor som har en R-faktormellan  3-11, eller tuberkulos där R-värdet ligger mellan 4-5). Det finns studier som bekräftat att mässlingen är extremt smittsam, bland annat att ett enda importfall kan infektera en hel ö och  sprida sjukdomen till i stort sett alla.

Det virus ogillar mest av allt är när det är glest med människor på stora ytor, särskilt om människorna inte är bofasta, då har viruset ingenstans att ta vägen när det förbaskade immunsystemet väl tar kål på det. Ett sätt att hantera det där är att ”övernatta” hos någon annan, exempelvis boskap eller husdjur, och bida sin tid. Sedan kan det ibland komma igen genom att lära sig nya tricks och hoppa tillbaka till människorna.

Hur har då mässlingsviruset hanterat de där spelreglerna genom historien? Jägar-samlartiden var ett riktigt besvär, då fanns det rätt få människor och de flyttade runt hela tiden. Det fanns då ett liknande virus med kreatur respektive hundar som reservoir, så kallad rinderpest respektive canine distemper, och man tror att dessa virus genomgick någon typ av transformation och började infektera människa i en av våra tidigaste civilisationer, det gamla Mesopotamien, ca 2500 f.Kr. Viruset återfinns sedan då och då i historieböckerna. Den så kallade ”pest”som drabbade Athen under det Peloponnesiska kriget och som tvingade dem att ge upp, kan ha varit mässlingen. Sjukdomen verkar också tillsammans med smittkoppor ha nått Kina senast på 600 talet e.Kr, kanske via en smittokedja längs Sidenvägen (någon sjötrafik förekom ju inte då).

Människorna grubblade förstås på vad de kunde göra för att förhindra sjukdomen, och den förste som gjorde distinktionen mellan smittkoppor och mässling var en persisk läkare vid namn Rhazes, på 900-talet. Han kallade mässlingen för ”hasbah”, vilket ungefär kan översättas med ”mycket dåligt blod”, och ansåg att sjukdomen var farligare än smittkoppor. På medeltiden fick den sedan sitt moderna namn, morbilli, en diminutiv av morbus, sjukdom. Den engelska beteckningen measles är på samma sätt en språklig förminskningsfom av det latinska ordet miser, alltså ”Det Lilla Eländet”. Vad det stora eländet var tvistar man om: huvudspåret är smittkopporna men andra föreslår – lepra! Inget av det där filosoferandet verkar ha trasslat till det nämnvärt för viruset, det fortsatte att cirkulera i befolkningen och tog livet av ett stort antal människor, framförallt fattiga barn.

En språklig förminskningsfom av det latinska ordet miser, alltså ”Det Lilla Eländet”

Nästa öppning för viruset var perioden då portugiserna och spanjorerna började kolonisera världen. De sistnämnda tog med sig mässlingen till Sydamerika, och där fanns en stor marknad för viruset, nämligen en helt oskyddad befolkning som levde i samhällen med lagom ogynnsamma transportförhållanden men med en tillräcklig trafik för att möjliggöra spridning.  Mumma för viruset, förstås! Som förväntat massor med dödsoffer och en stor del av skulden till Inkarikets kollaps. Indianerna undrade (berättigat) varför bara de blev sjuka, inte spanjorerna själva, och detta blev en del av myten om spanjorernas oövervinnelighet.  Samma mönster sågs också några hundra år senare när mässlingen nådde de nordamerikanska indianerna. Hur hög smittsamheten var visade sig när det lyckades ta sig till geografiskt avgränsade områden, som halvisolerade ösamhällen. I ett arbete ”Observations made during the epidemic on measles on Faroe Islands in the year 1846” beskrivs hur sjukdomen drabbade 6100 av 7864 öbor, med dock i sammanhanget relativt blygsamma 102 dödsfall. Mässlingen gjorde ett bättre jobb i Stilla Havsområdet, med exempelvis 40 000 döda i en totalpopulation av 150 000 på Hawaii år 1848!

Hittills hade inte människorna gjort några större försök för att gå till motattack. Men i och med Jenners lyckade försök med vaccin mot smittkoppor såg man en öppning, och började letandet efter ett vaccin mot Det Lilla Eländet!  1911 visade Andersson och Goldberger att vävnad från sjuka människor kunde infektera apor. 1938 lyckades man odla viruset i vävnadskultur. 1963 prövade man först ett attenuerat (försvagat, red. anm.) levande vaccin i USA, med lovande resultat. Viruset hade nu skäl till oro. 1974 startade WHO sitt globala immuniseringsprogram, och på 80-talet kom dagens fungerande tvådosvaccin som numera är en del av basimmuniseringen i de flesta länder. Effekten var för viruset synnerligen ogynnsam och inte blev det bättre av att man helt tog kål på dess gamla selkamrat smittkopporna!  Gudskelov för viruset pågick det ständigt ett antal krig och en och annan hungersnöd som trasslade till vaccinerandet. Det visade sig också att det var nästan omöjligt att få hundraprocentig vaccinationsgrad i en befolkning. Medelhavsländerna verkar fortfarande vara en rätt säker hemmahamn, och med alla förflyttningar i spåren av krig, förföljelse och vistelse i smutsiga och trånga läger finns det hyggliga förutsättningar för spridning. Sverige är numera rätt ogästvänligt för mässlingsviruset, vi har haft fungerande tvådosvaccinering sedan tidigt 80-tal, och personer som fått tvådosvaccin eller som haft sjukdomen anses vara immuna. Enstaka vaccinerade personer verkar faktiskt kunna återinsjukna, men då med väldigt lindriga symptom och med låg eller ingen smittsamhet. Personer födda i Sverige före 1960 har ju som regel haft sjukdomen och är därmed en stängd marknad.

Globalt anses Det Lilla Eländet årligen döda cirka 100 000 barn.

Spädbarnen kan sägas erbjuda en liten öppning för viruset. De får ett visst skydd från mamman (om hon har antikroppar), men det kan finnas ett glapp när det skyddet upphör tills dess att den första sprutan ges vid 18 mån ålder, en öppning som nu ska tätas till. Inte desto mindre är gruppen en viktig marknad för viruset. Globalt anses Det Lilla Eländet, eller dess följdsjukdomar, fortfarande årligen döda cirka 100 000 barn. Det Stora Eländet, smittkoppsvirus, är som bekant inte aktuellt längre.

Hur ska man nu ur detta perspektiv tolka ståhejet kring det aktuella utbrottet i Göteborg? Det hela började med ett importfall och en snabb väntrumsspridning, följt av att en smittsam person fick arbeta med spädbarn. Vår världsberömda smittskyddsorganisation aktiverades blixtsnabbt och universitetssjukhuset gick i stabsläge, ungefär motsvarande undantagstillstånd i samhället i stort. Man försökte via media ge korrekt information om förväntat förlopp, med ett begränsat antal sekundärfall, och gick ut med starka rekommendationer om vaccination vid minsta tveksamhet. På internmedicinkursen delade vi ut ett frågeformulär i samband med tentamen, och mindre än tio procent visade sig sakna säkert skydd. Vi gjorde samma sak på kompletteringsprogrammet för utländska läkare, med ungefär samma resultat. Studenter får i nuläget inte vistas i sjukvårdsmiljöer utan att ha kontrasignerat att de blivit vaccinerade. Samma förfarande gäller på sjukvårdssidan. Det lilla fåtalet som på grund av medicinska kontraindikationer inte kan vaccineras får immunglobulin vid befarad smitta. Och för barnen tidigareläggs första vaccinationen till 12 månaders ålder.

Förhoppningen är att Det Lilla Eländet så småningom ska göra Det Stora Eländet sällskap, till de ej längre aktuella epidemiernas mörka kyrkogård!

Henrik Sjövall, professor, institutionen för medicin

Tack till smittskyddsläkare Leif Dotevall för faktagranskning.