KRÖNIKA. Henrik Sjövall är en av dem som engagerar sig starkt i kompletteringsutbildningen för läkare som utbildats utanför EU – ett engagemang som redan resulterat i flera krönikor i Akademiliv (länkar sist i krönikan). Nu har han just avslutat undervisningen i samhällsorientering för kursdeltagare som kom från bland annat Ryssland, Centralasien, Pakistan och Mellanöstern. Många begrepp att förklara – här delar han med sig av sina funderingar efter en händelserik vecka.
Vid min sida hade jag under början av veckan Herman Nilsson-Ehle, en nypensionerad synnerligen erfaren och omdömesgill kliniker. Vi hade fyra halvdagar på oss att ge en helhetsbild av det svenska samhälle de kommer att jobba i, och mitt mål var att försöka förklara varför det ser ut som det gör med hänvisning till vår historia. Maktfrågorna intresserar alltid, vi startade därför på måndagen med att försöka förklara hur Sverige styrs.
Jag började med att fråga: ”Vad är en statsminister och vad får han eller hon bestämma?”. Ingen visste. ”Ett slags folkvald kung?” ”Nej, vi har ingen president, vi är ingen republik!” Nu började de lyssna. Förklarade för de förvånade studenterna att statsministern, efter ett val, får i uppdrag av talmannen (ordförande i riksdagen) att bilda regering, leder sedan regeringens arbete och att hen om hen så önskar kan be talmannen om att få upplösa regeringen. That’s it. Kollegorna i regeringen leder i sin tur de olika departementen som hanterar nationellt viktiga frågor som till exempel utrikespolitik, vägar, järnvägar, och domstolsväsende. Ett slags politiskt tillsatta ämbetsmän, således.
Resten då, vem bestämmer där? Den frågan gav en naturlig övergång till maktdelningen mellan stat, landsting och kommuner (med varsin kassakista), det som på statsvetarspråk kallas flernivåstyrning. Pratade om det kommunala självstyret som nästan är heligt i Sverige och om subsidiaritetsprincipen (det vill säga att saker och ting ska skötas så långt ute i periferin som möjligt, så länge det fungerar). Om den viktiga distinktionen mellan politisk styrning (”vad-et”) och genomförandet (”hur-et”) som ju ofta sköts av tjänstemän. Och om att det numera är vanligt att man har olika politiska majoriteter i stat, landsting och kommuner. Om statens roll som övervakare (polisen är statlig!) och samordnare av de övriga nivåerna (länsstyrelserna!) och om statens ansvar för universiteten (UHR). Och klargjorde att riksdagens huvuduppgift är att stifta lagar och att vissa principer (som alla människors lika värde) anses så viktiga att de står i grundlagen och därmed kräver 2/3 majoritet och mellanliggande val för att ändras.
De skrev och skrev och skrev, det mesta av det där hade de uppenbarligen aldrig hört förr. De såg litet stolta ut när jag sa att likabehandlingsprincipen, det vill säga att de inte får diskrimineras, står i själva grundlagen!
Nästa nivå, landstingen. Jag sa att vi just nu har 21 landsting, men att många är för små för att kunna finansiera den allt dyrare sjukvården och därför vill slå sig ihop med andra för att dela på kostnaderna. Berättade att vi tillhör landets mest etablerade landstingssammanslagning, Västra Götalandsregionen, med cirka två miljoner invånare i allt från ren glesbygd till storstad. Om svårigheten att styra en så heterogen konstruktion. Om den politiska styrningen på i princip alla nivåer, om beställar-utförarsystemet, om sjukvårdsnämnderna som har möjlighet väga in lokala förhållanden, om den stora tjänstemannaorganisationen som försöker hantera och utveckla denna spretiga koloss. Försökte förklara allt detta så enkelt som möjligt, utan en massa onödiga detaljer. Påminde också om att VGR inte bara har ansvar för sjukvården utan också för bland annat näringsliv och kultur, nämnde att de exempelvis betalar Operan och Botaniska trädgården. Och att allt detta i huvudsak finansieras via skattsedeln. Pennorna gick varma.
Nästa nivå: kommunerna. Berättade om vår egen kommun – som märkligt nog heter Göteborgs stad – och har ansvar för folks vardag: skola, socialvård, äldreomsorg. Om systemet med stadsdelsnämnder, om samverkan i Göteborgsregionens kommunförbund, om SKL, om kommunala utjämningsbidrag. Och om svårigheterna för små fattiga kommuner med dåligt skatteunderlag att finansiera sitt uppdrag, och hur detta idag hanteras genom olika omfördelningssystem. Också detta verkade vara helt ny information.
Gick sedan tillbaka till landstingsvärlden och började med att betona att man organisatoriskt skiljer på sjukvård, primärvård och omsorg (som hanteras av kommunerna). Började med att diskutera slutenvården, med Sahlgrenska som modellsystem. Berättade kort om de tre huskropparna, om den politiska styrningen, om ledningsgruppen och dess uppdrag, om områdesindelningen med ungefärlig ekonomisk ekvivalens mellan områdena, om systemet för informationsöverföring via verksamhetsområden och sektioner, om arbetsplatsträffarna som den mest verksamhetsnära mötesformen. Om chefsläkarsystemet som hanterar när vården fallerar, om våra kvalitetssystem. Djupt andetag, vidare till universitetssjukvården. Förklarade ”de tre benen”, undervisning, forskning, sjukvård, de akademiska tjänsternas uppbyggnad, kombinationstjänsterna, nämnde något om ALF systemet, möjligheterna till klinisk forskning, begreppet universitetssjukvård. De undrade vad jag har för jobb, klargjorde hur detta ligger till, fick uppskattande blickar. Dags för paus igen.
Nästa modul: ledningssystemet på en slutenvårdsavdelning. Går igenom titulaturen, förklarar att överläkare bara är en titel medan legitimerad läkare och specialistläkare är behörigheter. Att vissa saker kräver behörighet, alla får inte göra allt. Om skillnaden mellan sjuksköterska, undersköterska, sjukvårdsbiträde, medicinsk sekreterare. Om skillnaden mellan linjebefattning och medicinskt ansvar, om att sjuksköterskor ofta är vårdenhetschefer men inte chefer över läkarna och absolut inte har det medicinska ansvaret. Om APT som en viktig mötesplats för att diskutera verksamheten. ”Jaha, det där hade vi inte alls fattat”.
Och så den sista viktiga pusselbiten i ledningssystemet: primärvården. Förklarade distinktionen mellan primärvård och slutenvård, systemet med primärvårdsområden och vårdcentraler. Tog upp problem relaterade till vårdens övergångar. Nämnde systemet med offentliga och privata vårdcentraler, försökte förklara skillnader och likheter. Tog upp problemet med hantering av ständigt ökande kvalitetskrav, multisjuka patienter och läkarbrist. Talade om primärvårdens rekryteringsbehov och ambitionen att ta ett tydligare helhetsansvar för patienten.
Avslutade sedan blocket om ledningssystemet genom att snabbt repetera alltihop, från statsminister till vårdcentral. ”Har ni fattat?”. Jo, det tyckte de allt att de hade gjort. Till sist fick de öva på ett par praktiska exempel med diskussionsfall där patienter fastnat i vårdens övergångar. Tycker de fick till de där fallen rätt bra.
Därmed lämnade vi ledningssystemet åt sitt öde och gick nästa dag över till etik. Vi använde i grova drag samma upplägg som under vår egen internmedicinkurs, med analys av situationer som studenterna upplevt själva. Herman började med att gå igenom ett patientfall, en patient som tillhörde Jehovas vittnen och därför inte kunde ta emot blod vilket föranledde ett mycket komplicerat och dyrbart vårdförlopp. Vi diskuterade de etiska principerna och situationer där autonomi, göra gott, inte göra illa och rättviseprincipen ställs mot varandra. De fick sedan ta upp egenupplevda etiska dilemman och jag gjorde iakttagelsen att många av de situationer de upplevt som jobbiga handlade om maktutövning: att dra in körkort, att smittskyddsanmäla mot patientens vilja, att tillgripa tvångsvård av missbrukare, att vägra skriva ut psykofarmaka. Nämnde dagen efter den där iakttagelsen för studenterna och ställde frågan om deras intresse för maktutövning kunde vara relaterad till att de själva blivit utsatta för godtycklig makt. Några nickade instämmande.
På onsdagen fick de litet ställtid för att smälta all information de fått, men på torsdagen gick vi vidare, nu med tema lagarbete. Det där ämnet var de väldigt intresserade av, de som varit ute i verksamheten hade märkt att de strikt hierarkiska system de varit vana vid inte finns hos oss. Började med att gå igenom de olika typerna av team (rolldifferentierat, rollintegrerat eller rollkompletterande), framhävde att valet av modell beror på situationen. Målvakten är som regel rolldifferentierad och backen ska hålla tätt bakåt, men någon gång kan backen tillåtas byta roll och försöka göra mål. Vi pratade litet om det där och de fick sedan diskutera ett halvdussin konfliktsituationer där personer med olika roller hade olika uppfattningar och studenterna fick föreslå hur oenigheten skulle hanteras. Många av dom är väldigt impulsiva och svarar nästan innan man är var klar med frågan. Jag försökte pränta in att man ska tänka efter först, försöka bena ut vad problemet handlar om innan man reagerar emotionellt! Försöka dela upp konflikten i delkomponenter, försöka förstå de andras kartbild, tänka igenom hur den egna rollen uppfattas. Sade tröstande att om man gör det blir lösningen som regel ganska uppenbar. ”Och prata gärna med folk, be om hjälp om ni inte vet vad ni ska göra. Men gör det på ett konstruktivt sätt, inte bara hojta utan visa att ni har analyserat situationen och kom gärna med några alternativlösningar när ni ringer en trött bakjour! Detta inger respekt, och gör man så får man nästan alltid den hjälp man behöver.”
Och till sist fick de några viktiga varningar: Inte gissa, utan vet ni inte vad ni ska göra så fråga eller backa! Och om en van sköterska säger: ”Så här brukar vi inte göra!” Backa då för sjutton, backa! Och ta absolut inte till aggressivitet, det är alltid en mycket, mycket dålig idé!
Ett och annat leende i publiken.
Sista dagen, det mest krävande av allt, kulturfrågor. Började med att säga att jag skulle försöka ge dem en enkel modell för varför det svenska samhället ser ut som det gör, baserat på vår historia. Jag var tydlig med att säga att detta var min modell, andra kan ha andra uppfattningar vad gäller exempelvis tonvikt på politiska faktorer eller ekonomi. Jag började i alla fall med att säga att mentalt är de flesta svenskar fortfarande bönder. Och sedan berättade jag bondesamhällets historia, om de splittrade smågårdarna med en plätt här och en där, om försöken att få gårdarna bärkraftiga genom laga skiften, om hur jorden så småningom sögs ut, försöken att bryta ny mark, stengärdsgårdarna som monument från den tiden, om avsaknaden av marginaler för dåliga år, om svårigheten att livnära stora barnkullar på allt mindre och steniga åkerlappar. Berättade om utvandringsvågen, rekommenderade Vilhelm Moberg som en bra källa om man ville veta mer om den tiden. Pratade om hur fattigt folk på landsbygden lockades in till städerna, här hänvisade jag till Per-Anders Fogelströms stadsserie, med dess ikoniska slut på första kapitlet: ”Pojken drömde, staden väntade”. Pratade om den i Sverige unikt höga läskunnigheten skapad av en obligatorisk folkskola och systemet med husförhör, pratade om skapandet av en stark fackföreningsrörelse som så småningom förenades med ett statsbärande parti som regerade Sverige i ett halvt sekel. Berättade om kampen mellan arbetsgivare och fackföreningsrörelse, om Ådalskravallerna, om försoningen, om utvecklingen av Saltsjöbadsandan, om att Sverige är ett av få länder i världen där arbetsgivar- och arbetstagarrepresentanter kan ha trevligt tillsammans utanför förhandlingsbordet. Om hur man i kristider slutar käbbla om detaljer och försöker enas om det som är bra för Sverige. Berättade om det moderna experimentet, högskattesamhället, miljonprogrammet, nyliberalismens intåg. Berättade om väckelserörelsen som fortfarande är en viktig samhällskraft, om studieförbunden, vuxenutbildningen…
Avslutade den här delen med att berätta om det idylliska femtiotal jag själv växte upp i, en tid som många idag verkar längta tillbaka till.
Efter en rejäl paus dags för nästa modul, ett praktiskt exempel på hur den här resan kan gestalta sig på en viss plats och här valde jag min egen hemö, Donsö. Jag har tidigare berättat här om det väldigt speciella samhälle vi har därute så jag tar det kort. Berättade om smugglartiden, segelperioden, superiet, väckelsen, motorernas ankomst, Donsöredarnas vågade satsningar på allt större och modernare båtar, om matriarkatet därute (männen var ju mest ute på sjön), berättade om traditionen att alltid ta hand om änkorna, berättade om Missionskyrkans viktiga roll i att ge barnen ett tydligt etiskt ramverk, om tolerans under ansvar och om den gräns där man i princip får välja mellan att skärpa sig eller lämna ön. Berättade om Donsöandan, om hur rederierna har överlevt och expanderat på en allt tuffare marknad.
De verkade helt fascinerade, ”Kan vi inte få hälsa på dig?” Jag lovade ordna detta till våren när de tentat färdigt.
Målgången, den årliga frågestunden. ”Nu får ni fråga mig, om allt som ni tycker är konstigt i Sverige.” Efter en trög start kom det: varför pratar inte folk med varandra? Varför ställer de sig så långt ifrån varandra? Varför tar ni inte hand om era gamla utan skickar dom till ålderdomshem? Varför tackar ni jämnt? Varför äter ni nästan alltid samma mat? Varför gillar ni djur? Varför tycker ni mörker (”tända ljus”) är trevligt? Varför firar ni kristna högtider när ni inte tror på Gud?” Många bra frågor, jag gjorde så gott jag kunde för att svara, hänvisade oftast till den bondekultur jag tidigare beskrivit. Ett och annat uppskattande nickande antydde att de fick ihop det mesta.
Utmattad tackade jag sedan för en stimulerande PU vecka. Och fick applåder, det har aldrig hänt förr på kompletteringsutbildningen. Och vet ni vad de sa? ”Vi tycker du ska lära dig arabiska!”
Det är väl det vi på svenska kallar att bjuda igen, eller hur?
Ps: Undrar om inte en del av de ordinarie studenterna också skulle må väl av att få ta del av en repetition av hur Sverige styrs….
En krönika av Henrik Sjövall
Här kan du läsa fler krönikor från Henriks penna som rör den kompletterande utbildningen för läkare som utbildats utanför EU:
- Skillnader mellan individer är en möjlighet: http://130.241.135.136/2016/03/32189/
- Vi måste hjälpa till att utbilda läkare i Europa: http://130.241.135.136/2014/05/19139/
- Att komma in i värmen – reflektioner om svenska läkarrollen: http://130.241.135.136/2013/06/12618/
- Med PU-expressen runt jordklotet: http://130.241.135.136/2013/01/8318
Tack Henrik! Det är alltid like trevligt att ta del av dina krönikor!
Vi är lyckligt lottade på KUL som får ta del av dina givande föreläsningar.
Alltid ett nöje och alltid lika förenklat, vare sig det handlar om hjärtinfarkter eller infrastrukturer.
Det är ett särskilt nöje att undervisa er, Sara, en liten skvätt gödning så växer ni framför ögonen på en!
Stort engagemang Henrik. Fantastiskt bemötande och kommer att belöna sig i längden.
Tack, Einar, skönt att se att du inte glömt oss, vi saknar dig!
Skulle verkligen uppskattat att få vara med på dessa föreläsningar. Så nyttigt!
Fått liknande signaler från många håll efter den där artikeln. Tror en bättre systemförståelse bland kollegorna skulle höja nivån på sjukvårdsdebatten.
Du ger oss alltid hoppet att vi inte är ensamma, och vi känner det varje dag att imorgon är en bättre dag.
Tack för din enorma energi. 🙂
Vilket fantastiskt synopsis, Henrik Sjövall! Vilken ursvensk skulle inte må bra av att få ta del av de sammanhangen och sambanden för förståelsen av vår plats på jorden? Tack för att du delade med dig.