Henrik Sjövall: Hur visar man upp ett sjukhus och ett samhälle på två dagar?

KRÖNIKA. Tre gånger har Henrik Sjövall haft förmånen att besöka Patan Academy of Health Sciences, en institution för läkarutbildning grundad av Arjun Karki som förhoppningsvis ska förse den nepalesiska landsbygden med läkare. När Arjun nyligen gjorde en snabbvisit till Göteborg tog Henrik chansen att visa ett sjukhus, ett universitet och ett ö-samhälle som han är stolt över att tillhöra.

För många år sedan blev jag uppmanad att delta i en middag på restaurang Himalaya i Östra Nordstan. Anledningen var att en grupp nepaleser var på besök för att skapa studentutbyte med Nepal, och eftersom jag är finalt ansvarig för läkarstudenternas projektarbete ansågs det att jag borde gå dit och hälsa på dem. Kom ganska sent, och blev sittandes med en nepales som talade rätt knackig engelska. Han frågade litet om min familjesituation, och jag berättade om vårt boende ute på Donsö i Södra skärgården, och om livet därute. Tror inte han begrep så mycket men jag noterade att en annan man i gruppen lyssnade intensivt. När jag berättat färdigt går denne iakttagare in i samtalet och säger, på betydligt säkrare engelska: ”Det där samhället du beskriver påminner mycket om det vi har i mitt hemland, Nepal. Jag tycker du ska komma och besöka oss!”. Mannen var Arjun Karki.

Vem är nu Arjun Karki? Han växte upp i ett fattigt lantbrukarhem uppe i bergen och hans föräldrar gjorde allt de kunde för att ge honom en bra utbildning. Gårdens inkomster var för dåliga så pappan tog värvning och skickade hem pengar från tjänstgöring i Burma. Arjun var duktig i skolan och tog sig in på läkarutbildningen men hade aldrig kunnat klara sig ekonomiskt utan hjälp av en mecenat, en schweizare som han lärt känna. Ett tag tänkte han bli forskare, var bland annat en kort period i Lund, men bestämde sig sedan för att bli kliniker och kunde med hjälp av sin mecenat och stipendier utbilda sig till lungläkare i USA. Han återvände sedan till Nepal och grundade två läkarutbildningar, den senaste Patan Academy of Health Sciences som jag tidigare berättat om i Akademiliv. Han jobbar numera halvtid som intensivvårdsläkare på ett privatsjukhus och fungerar resten av tiden som rådgivare i medicinska frågor åt den nepalesiska regeringen.

Arjun Karki gillade det jag berättade om vårt samhälle och bjöd ett halvår senare in mig att besöka Nepal, ett oförglömligt besök som jag skildrat i en tidigare Akademilivskrönika. Jag åkte sedan tillbaka ytterligare två gånger, en gång privat och en gång för att granska examinationssystemet i deras läkarutbildning. Efter de där besöken förstod jag vad Arjun menade när han sa att han såg likheter mellan samhället i Nepal och lokalsamhället ute på Donsö. Det som förenar är nämligen en särskild slags stresstålighet som bland annat visade sig i hur de hanterade jordbävningskatastrofen. De har ett välfungerande socialt ramverk, föräldrarna tar som regel hand om sina barn, de flesta äktenskap håller trots att många tvingas åka utomlands för att arbeta, barnen försöker ta hand om sina gamla föräldrar som ofta är kvar uppe i byarna i bergen, och folk jobbar eller pysslar och försöker sköta det som skötas skall. Och religionen, en variant av hinduismen, tas fortfarande på stort allvar; folk deltar flitigt i olika evenemang, bland annat otaliga festivaler. Ett gripande exempel på detta var en procession där man ”sörjde ut” de som dött under jordbävningen.

Jag hade också under mina besök fått en inblick i den läkarutbildning som Arjun grundat, Patan Academy, en utbildning som har det explicita syftet att utbilda läkare för tjänstgöring på småsjukhus uppe i bergen. Hade också förmånen att besöka ett av dem – Amppipal – och var storligen imponerad över hur mycket bra vård de producerade till en synbarligen ringa kostnad.

Jag fick också förtroendet att granska deras examinationssystem. De blev med mycket beröm godkända och jag konkluderade att en minoritet av våra egna läkarstudenter skulle ha klarat den där examinationen.

Tillbaka till Sverige: För några månader sedan hörde Arjun av sig igen. Han skulle på ett WHO möte i Berlin och hade möjlighet komma förbi några dagar och ville se Sahlgrenska sjukhuset, men också den där ön som jag talat så väl om. Självklart hälsade jag honom välkommen men det visade sig att han hade en del andra åtaganden, så det som blev kvar var två dagar. Hur visar man ett universitetssjukhus och ett ö-samhälle på två dagar? Det fanns dessutom ett randvillkor: han ville absolut se vår intensivvårdsavdelning, eftersom han själv jobbar med det.

Så här tänkte jag: unika fenomen i Sverige är vårt personnummersystem, våra register och vårt system för hantering av allmänfarliga sjukdomar. Vi är också rätt duktiga på antibiotikahantering. Och så har vi ju ett sprillans nytt Bild- och interventionscentrum (BOIC) som tål att visas upp. Efter några mail var detta ordnat.

Leif Dotevall på Smittskyddet berättade om vårt system för smittspårning, vi pratade om hanteringen av alla importerade TB fall och han beskrev hur vi systematiskt arbetar för att få ned antibiotikaförskrivningen. I Nepal kan vem som helst gå in på ett apotek och köpa antibiotika utan recept, och förbrukningen är därefter. MRSA (multiresistenta stafylokocker) är regel snarare än undantag och smittspårning förekommer i princip inte. Här har vi mycket att lära ut.

Intensivvården nästa. Christian Rylander, en av våra mest erfarna intensivvårdsläkare, beskrev bemanningen, där ju våra intensivvårdssköterskor spelar en nyckelroll. Nepalesiska sjuksköterskor har en betydligt lägre utbildningsnivå och stora delar av deras uppgifter i Sverige görs i Nepal av läkare. Vårdteamen är också mindre i Sverige, i Nepal rondar en överläkare som regel en hel intensivvårdsavdelning. Arjun jobbar på ett privatsjukhus som i princip förfogar över ungefär samma utrustning som vi har tillgång till. Vi diskuterade också de viktiga kontakterna med anhöriga och där har man i Nepal det ständiga problemet med ekonomiska överväganden som vi ju gudskelov slipper. I offentligfinansierad vård får man i Nepal ofta avstå angelägen behandling för att patienten inte har råd, medan man tvärtom i den privata vården ibland tvingas genomföra utsiktslös behandling för att anhöriga önskar det och är villiga att betala.

Tredje besöket, den nya juvelen i vår krona, Bild- och interventionscentrum, BoIC. Blev förtjänstfullt guidade av Martin Rösman, Monika Holmbom och Peter Gjertsson i de magnifika, ljusa och harmoniskt färgsatta lokalerna där vi fick se ett urval av utrustningen som ligger på internationell toppninvå.

Jodå, sa Arjun, de har allt en del av de där maskinerna även på det privata Grandesjukhuset, men då bara en maskin där vi hade tre. Och PET-CT hade de inte, och inte heller någon mobil datortomograf. Vi pratade också en hel del om arbetssätt: röntgenronder, multidisciplinära teamronder och remisskvalitet. Nepal har mer av ett rakt beställarsystem där man kan få det mesta gjort om man bara betalar. Vårt system med att samla alla involverade runt ett patientfall och besluta i konsensus kände Arjun inte riktigt igen.

Dags spela SA-kortet. Arjun hade hört talas om våra kvalitetssystem. Beskrev stolt våra nationella kvalitetsregister som ju i princip möjliggör kvalitetsmätning på nivå enskild läkare, och där vi kan följa våra egna resultat över tid – nu senast den dramatiska förbättringen av hjärt-kärlsjuklighet bland diabetiker. Något liknande finns överhuvudtaget inte i Nepal – är patienten inte nöjd går man helt enkelt till en annan doktor.
Nästa SA-kort, den kliniska forskningen. Jag kanske romantiserade lite, men sa att vi vid rekrytering av läkare är tydliga med att på Sahlgrenska forskar man, och vill man inte det rekommenderas man jobba någon annanstans. En majoritet av våra ST läkare är i enlighet med detta synsätt forskarregistrerade och i de flesta fall disputerar de också. Berättade också om de olika tjänstekonstruktionerna i gränslanden mellan sjukvård och universitet. Intet av detta finns i Nepal. Påpekade även att de som av någon anledning inte har någon aktiv forskning istället förväntas bidra med kvalitetsarbete, och självklart också delta i utbildningsuppdraget. Det sistnämnda fungerar förresten bra också i Nepal. Deras forskningssystem är däremot betydligt svagare, tröskeln för professur är med våra mått mätt mycket låg och något riktigt system för kvalitetssäkrad forskarutbildning verkar inte finnas.

Vi lämnade SU, för att ta en titt på ö-samhället på Donsö. Inte helt lätt visa upp ett ö-samhälle på ett drygt dygn. Försökte förklara sammanhangen, hur tufft det var därute förr, visade bland annat minnesstenen över ”männen som havet tog”

Visade böckerna om husen och släkterna, berättade hur spriten under 1800-talet höll på att slå sönder hela samhället, berättade om väckelsen, rederiernas framväxt, fiskets tillbakagång. Knackade också på hos syrierna som hyr vårt gamla hus, Atiya fick tillfälle att prata lite engelska. Berättade om husets historia, vilka som bott där och hur vi hade gjort iordning det. Och hur glada vi är över att det gamla huset nu blivit bebott igen.

Efter besöket i gamla huset flanerade vi runt planlöst på ön och pratade med folk vi råkade träffa. Vi gick upp till Nordön, jag visade vår fina sporthall och även det gamla gruvhålet efter glimmerbrytningen i början på seklet. Sedan hade vi tur – vi gick rätt på scouternas vårhajk.

Det lär finnas en skylt vid idrottsanläggningarna i Eton: ”This is where the Empire was built!”. Tror man kan säga något liknande om Donsöscouternas roll för den så kallade Donsöandan, ett begrepp inom fraktsjöfarten. Verksamheten drivs av Missionskyrkan men fokus ligger på etik och hyfs snarare än på renodlad religionsutbildning. Scoutledarna är folk från ön, en av de mest uppskattade är Tomas Larsson som byggde vårt hus.

Barnen får i scouterna lära sig basala umgängesregler: alla är välkomna, men man förväntas också ställa upp på regelverket. Hjälpa till om man kan (även om det regnar…) och sköta det man åtagit sig. Sitter man eldvakt ska elden fortfarande brinna när man går av sitt pass. Det hela låter väldigt militäriskt, men barnen lär sig på det sättet ta ansvar och ”bli sedda”. Man är också tydlig med att det är OK att misslyckas bara man ansträngt sig, det gör de flesta förr eller senare. Det där enkla regelverket bär barnen sedan med sig under resten av livet. Det hela leks fram, vi fick bland annat se en gestaltning av historien om Josef och hans bröder och mötte på återvägen några flickor som släpade på en kanot.

Jag hade berättat för Arjun att vi har en pigg 103-åring på ön, och honom ville Arjun förstås träffa. Bror-Nils är en handlingens snarare än en ordens man, och svarade på de flesta frågor med berättelser ur sitt rika liv. På frågan ”Vad ser du för skillnader mot hur det var förr?” svarade Bror-Nils för en gångs skull konkret: ”Hatet, det fanns inte förr!”.

När vi kom tillbaka från det där samtalet började det strömma in rapporter om hur svenskarna hade reagerat på terrordådet i Stockholm, bland annat barn som kramade och gav blommor till polisen som tack för deras insatser, om hur folk upplät sina hem och privatbilar, om hur cafeerna bjöd på fika, hur hotellen öppnade lediga rum. Jag slogs av tanken att samma sak hände i Nepal under jordbävningen: folk hjälptes åt att hantera det hela istället för att jämra sig.

Tack för besöket, Arjun, och låt oss hoppas att våra två länder har vett att vårda och vara stolta över det fina vi har. På sjukvårdssidan kan Nepal lära oss klinisk bredd och påminna oss om ”the good enough level” medan vi kan lära er smittspårning, antibiotikahantering, kvalitetsarbete och att bygga upp en klinisk forskning. Det finns mycket som förenar våra länder och vi måste jobba vidare med att hitta former för studentutbyte.

Tror nämligen att de flesta av våra studenter skulle må mycket väl av att besöka ett nepalesiskt bergssjukhus.

Henrik Sjövall