SAMVERKAN. ”Vi har en väldig bredd på vår spets och vi har många spetsar på världskartan”. Med de orden inleds Forskningsdagen 2017 av Eric Hanse, prodekanus på Sahlgrenska akademin och representant för en av de två arrangörerna.
[Scrolla längst ned för att se fler bilder från dagen]
Den andra inledaren är Ann-Marie Wennberg, sjukhusdirektör för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Som en av initiativtagarna till dagen när den startade för ett år sedan kan Ann-Marie Wennberg nöjt konstatera att det idag är helt fullsatt i Wallenbergsalen. En blandning av medarbetare, varav många med arbetsplats inom både forskning och klinik.
– Jag kan inte nog betona hur viktiga forskare är för att bibringa vår kliniska verksamhet kunskap, säger Ann-Marie Wennberg innan hon lämnar över till presentatörerna FoUU-chefen Anna Nilsdotter, SU, och professor John-Olov Jansson, Sahlgrenska akademin.
Kirurgi mot fetma och diabetes samt orala sjukdomar dominerar förmiddagen där vi också får höra presentationer av årets fyra innehavare av kliniska forskartjänster.
Kirurgi effektivt mot fetma
Det är i år 30 år sedan Lars Sjöström startade SOS-studien med systematiska uppföljningar av dem som genomgått fetmakirurgi, gastric bypass, som visat sig vara den enda riktigt effektiva metoden mot fetma. SOS-studien, som till sin storlek, design och långa uppföljning är unik i världen har som främsta syfte att undersöka om fetmakirurgi minskar dödlighet och sjuklighet. 25 kirurgkliniker och 480 vårdcentraler har genom åren deltagit och 2000 patienter har ingått i kirurgigruppen med lika många i kontrollgruppen.
– Tack vare SOS-studien är idag världens ögon riktade mot Göteborg när det gäller fetmaforskning, påpekar John-Olov Jansson.
En av dagens forskare på området är docent Kajsa Sjöholm. Det finns många goda nyheter i SOS-studien, berättar hon. Gastric bypass, som idag är en av de vanligaste kirurgiska metoderna, ger i medel en 30-procentig viktminskning vid 15-årsuppföljningen.
– I kontrollgruppen väger patienterna mellan 100 och 200 kilo trots att de genomgått olika medicinska behandlingar. Många har senare valt att opereras istället, kommenterar hon.
Några av de positiva effekterna av fetmakirurgi:
- 30 procent minskad risk för dödlighet i kirurgigruppen jämfört med kontrollgruppen. Hjärt-kärlsjukdom och cancer är här de vanligaste dödsorsakerna.
- Totalt cirka 30 procent minskad risk för hjärt-kärlsjukdom och 30 procent minskad risk för cancer, det senare dock bara bland kvinnor.
- 72 procent av dem som hade diabetes typ 2 vid studiestart var fria från sin diabetes efter kirurgin. 15 år senare har dock mer än hälften fått tillbaka sin diabetes.
- För dem som inte hade diabetes vid studiestart var det kraftigt minskad risk att få diabetes typ 2 efter kirurgi. Det var över 80 procent högre risk i kontrollgruppen.
- Minskad risk för följdsjukdomar av diabetes som njursjukdom, ögonproblem och känselbortfall.
Tyvärr finns det även dåliga nyheter i form av alkoholproblem, anemi och frakturer. Det är något forskarna ser allvarligt på.
– Sammantaget är de goda nyheterna så pass många att det snarare gäller att satsa på att förebygga och informera patienterna bättre före operationen än att låta bli att operera, sammanfattar Kajsa Sjöholm.
Även för barn med fetma har operationer nu introducerats inom klinisk studie, berättar Jovanna Dahlgren, professor i barnendokrinologi. Man har runt om i världen sett samma följdsjukdomar bland barn som har fetma som bland vuxna, bortsett från cancer. Samhällskostnaden är enorm, med konsekvenser i vuxen ålder då det finns även en stor risk att fetman blir bestående.
För tio år sedan började man operera barn i åldern 13-18 år. 81 barn har opererats inom den så kallade AMOS-studien. De flesta är flickor med ett BMI mellan 35 och 69. Det finns nu tioårsdata som visar att opererade ungdomar har en bestående och kraftig viktnedgång medan ungdomar i kontrollgruppen fortsatt att öka i vikt. Man ser även här kraftigt minskad diabetes, minskade nivåer på blodfetter, inflammation och blodtryck. De opererade barnens fettvävnad minskar drastiskt medan muskelmassan som tur är minskar måttligt – särskilt hos killarna, säger Jovanna Dahlgren.
– Vi ser också att benmineraliseringen minskar, trots att D-vitamin tillförs, men har inte sett ökad risk för frakturer än. Det här är något vi måste följa över en längre tidsperiod.
För pojkarna dubbleras halten av testosteron rejält redan ett år efter operation och kvarstannar på dessa normala nivåer. Detta är glädjande eftersom merparten pojkar som har fetma har höga östrogennivåer och lågt testosteron, vilket kan få konsekvenser metabolt och psykiskt, konstaterade Jovanna Dahlgren.
– Det är viktigt att gå in tidigt och bryta mönster redan i barndomen för att förebygga diabetes. Vi har sett att de här ungdomarna har lättare att genom den rejäla viktnedgången komma in i sociala miljöer där de interagerar med jämnåriga och bland annat bilda familj.
Samtidigt måste man följa upp det psykiska måendet efter operation. Även i denna grupp har man sett självmordsförsök och alkoholmissbruk. Med andra ord är inte operation en ”quick fix”, utan tonåringarna behöver mycket stöd från behandlingsteamet efter operation.
– Vad vi sett är att de flesta opererade ungdomarna efter två år fått en signifikant förbättrad livskvalitet. Nu återstår att studera långtidsdata och även se hur de barn tjejerna föder kommer att påverkas av mammans operation. Vi kommer att följa graviditetsutveckling, barnets tillväxt och senare risk för att utveckla diabetes, avslutar Jovanna Dahlgren.
Kirurgen Torsten Olbers, docent och överläkare, ställer frågan hur många som känner någon som genomgått fetmakirurgi. Alla händer far i luften. Runt en procent av Sveriges befolkning har opererats mot fetma. På frågan om auditoriet är positivt inställt till ingreppet är en del mer tveksamma.
Torsten Olbers visar ett diagram med en kurva som gör dramatiska svängningar upp och ner men med en tydlig långsiktig lutning uppåt. Den föreställer den vanliga ”bantarens” väg via olika dieter där slutresultatet ofta är en allt högre vikt.
– Vad handlar det om? Bristande motivation? Nej istället är det svårigheten att behålla viktnedgången. Kroppen har en rad reglermekanismer för att återgå till sin ”set point”.
De senaste årens explosion av kunskap runt mekanismer visar att vi i grunden är utrustade med olika förutsättningar att hålla en normal vikt.
– Det handlar om signaler från fettväven, inre organ och mag-tarmsystemet som kommunicerar med hjärnan och styr beteendet. ”Jag äter precis som kompisen men jag går upp i vikt och det gör inte han” – känner ni igen det? frågar Torsten Olbers retoriskt.
Tvillingtest på 70-talet kunde visa att enäggstvillingar, uppvuxna i olika familjer, mer liknade sin tvillings viktutveckling än sin familjs. Tvåäggstvillingar, som inte har samma genetiska förutsättningar, liknar inte varandras viktutveckling mer än syskon i allmänhet.
– Forskningen visar ganska tydligt att det är genetiska förutsättningar som till stor del ligger bakom individens benägenhet att utveckla fetma.
Många aspekter av hälsa och funktion blir bättre med den varaktiga viktnedgång som fetmakirurgi kan åstadkomma, menar Torsten Olbers. Han lägger till de redan nämnda hjärt-kärlsjukdomarna, diabetes typ 2 och högt blodtryck, positiva effekter även för minskning av astma, sömnapné, fettlever, infertilitet, ledbesvär, psoriasis och reumatism.
Mag-tarmkanalen är det nya området vi måste studera, det är den som styr vårt beteende. Vid operationer förändrar man de grundläggande mekanismerna, hävdar Torsten Olbers. Men det är inte bara en mekanism utan flera.
– Man kan också bland fetmaopererade se förändrade preferenser som oftast går mot nyttigare mat. Och tarmfloran förändras. Samtidigt bevaras energiförbrukningen. Sammanfattningsvis är det signalerna vi förändrar, det viktiga är inte bara rörmokeriet, säger han och tillägger:
– Men det finns säkert sena effekter som vi behöver veta mer om. Sjukvården har kanske inte tagit om hand den här gruppen efter operationerna så bra som man borde.
Kan det då fungera med kirurgiskt ingrepp även för typ2-diabetes? Det är ett intressant forskningsområde, svarar Torsten Olbers.
– Utan att gå in på detaljer så har vi nu randomiserande studier med upp till fem års uppföljning som visar en klart överlägsen effekt av tillägg av kirurgi vid diabetes typ2 jämfört med endast optimerad medicinsk behandling, faktiskt även då BMI är lägre än 35 kg/m2. Även livskvaliteten förbättras,
Metabol kirurgi är det nya begreppet, framhåller Torsten Olbers. Frågan är om det är vi i sjukvården som kan föreslå dessa operationer eller om patienten faktiskt kräver dem?
– Många som söker sjukvården för viktproblem möts av attityden att ”du får ta hand om din vikt själv”. Jag hoppas att vi kan minska stigmatiseringen och förstå att ingen frivilligt väljer att ha fetma. Det får inte finnas någon motsättning mellan att samhället gör insatser för att förebygga och att vi behöver behandla dem som har utvecklat fetma. Jag hoppas vi kan använda fetma- och metabol kirurgi klokt och att patienterna får tydlig information och även god uppföljning, avslutar han.
Läkare med högre forskartjänster
Fyra forskare som fått högre kliniska forskartjänster i år redogjorde för sina forskningsfält. Först ut var Filip Bergquist, docent och specialistläkare i neurologi. Han inledde med att visa en bild fylld av blå prickar och en enda röd prick för att illustrera grundproblemet i behandlingen av Parkinsonpatienter.
– De blå representerar alla timmar på året, den röda den enda timme då vi träffar Parkinsonpatienten.
Parkinsons sjukdom är en degenerativ sjukdom som dock effektivt kan behandlas med läkemedel. Symtomen varierar ofta över dygnet och för att få ett så gott resultat som möjligt av behandlingen krävs att man är uppmärksam på hur läkemedelseffekter varierar under dygnet. Det är svårt när man träffar patienten så sällan.
Med ny teknik kan det låta sig göras. Filip Bergquist och hans forskargrupp arbetar bland annat med att utveckla och utvärdera resultatet av att Parkinsonpatienten bär sensorer som registrerar rörelser.
– Vi i Göteborg var först med att använda dessa bärbara sensorer, så kallade accelerometrar, som redan finns på den kommersiella marknaden, berättar han.
Syftet är att få en bättre inställning av mediciner och utveckla objektiva behandlingsmål. Inom forskningen finns flera projekt varav ett där flera sorters sensorer sys in i kläder, ett annat tittar på en ny beredningsform för levodopa.
Blodförgiftning vanligare hos förtidigt födda barn
– Om vi tidigare har pratat om patienter i 200-kilosklassen och däröver väger mina patienter 500-600 gram, inleder Anders Elfvin, överläkare och docent i neonatologi.
Bland de 20 000 barn som föds i Västra Götaland per år är cirka 60-65 barn födda före graviditetsvecka 28.
Utvecklingen har gått oerhört snabbt och idag kan man rädda livet på barn som födda från 22-23:e graviditetsveckan. Överlevnaden bland dessa mest extremt för tidigt födda är dock fortfarande låg, bara 30 procent. Efter vecka 25 överlever 90 procent.
Det Anders Elfvin och hans forskarlag fokuserat på är Nekrotiserande enterokolit, NEC, och allvarlig sepsis hos för tidigt födda barn. Forskningen syftar till att identifiera mönster i den tidiga bakteriefloran som bidrar till insjuknandet.
– När det gäller NEC är det ingen stor grupp – 2016 hade vi sex patienter i Göteborg. Det är en svår sjukdom som uppstår ofta mellan vecka 24 och 29 med nekros och inflammation i tunntarm och tjocktarm och med hög dödlighet och sjukdom hos de överlevande.
Neonatal sepsis är betydligt vanligare hos nyfödda barn. 1-4 fall per 1000 nyfödda sett till hela gruppen men mycket vanligare hos prematura barn.
Anders Elfvin nämner tre projekt han är inblandad i tillsammans med andra forskare. Det handlar om tidiga faktorer för insjuknande sepsis, där man tittar på samband med lungornas, huden, munhålans, magsäckens och tarmens tidiga kolonisering.
– Det är trendigt att titta på tarmfloran men det som är spännande är just att munhålans tidiga kolonialisering kan ha stor betydelse, säger han.
Ett projekt tittar på uppföljning av barn som haft NEC och deras benskörhet och ytterligare en studie är en epidemiologisk sepsisstudie.
Bör gravida kvinnor få tillskott av jod?
Sköldkörteln är ämnesområdet för Helena Filipsson Nyström som är universitetssjukhusöverläkare och docent i endokrinologi. Hon berättar om två forskningsområden. Det ena är Graves sjukdom som är en autoimmun sjukdom som gör sköldkörteln överaktiv och leder till en förhöjd produktion av sköldkörtelhormon, hypertoni.
– Hyperthyreos gör oss argare, tröttare, man tappar koncentrationen och blir mer stressintolerant, förklarar Helena Filipsson Nyström.
Sköldkörteln är beroende av jod som är en viktig byggsten. Sköldkörteldysfunktion, inklusive jodbrist, som leder till lägre ämnesomsättningen, kan förhoppningsvis mätas på olika sätt både genom flöden och volymer i hjärnan. Detta kan sedan kopplas till det neuropsykiatriska utfall och till hormonnivåer.
Vid Graves sjukdom behandlas patienterna med förhöjda sköldkörtelhormonnivåer medicinskt så att nivåerna går neroch patienten mår bra igen. Men vissa personer upplever inte att de blir helt bra, trots att de förhöjda nivåerna normaliseras.
– Dessa patienter upplever att de inte längre kan hålla tio bollar i luften. Men vilka är de och hur kan vi hitta dem tidigt för att ge behandling och stöttning?
Det andra forskningsområdet är gravida kvinnor och deras intag av jod. Idag äter vi generellt inte lika mycket jod som tidigare eftersom mycket av det salt vi väljer inte är jodberikad. Men som gravid behöver man mer jod.
– Vår hypotes är att om mamman har jodbrist under graviditeten påverkas barnet under uppväxten och som vuxen. Man har sett i studier att IQ minskat med tre poäng och för en hel befolkning är det mycket. Så frågan är ifall vi i Sverige ska ge gravida jodtillskott.
Nu mäter man i en studie jodnivåer hos gravida. Den första datan visar på att mammorna har en lite lägre jodnivå men inte så låg att den påverkar sköldkörtelfunktionen.
En studie har i dagarna startats där barn till en grupp har mammor som fått jod studeras och jämför med en grupp vars mammor inte fått jodtillskott. Dessa barn ska nu följas upp i olika åldrar.
– Men kliniska studier tar tid. Gravesstudien avslutas 2018 och studien på gravida har just utökats från 200 till 1275 blivande mammor, säger Helena Filipsson Nyström.
Studerar epilepsi i register
Vet ni att ni befinner er i Sveriges epilepsicentrum? Det undrar den fjärde forskaren av dem som fått högre kliniska forskartjänster – Johan Zelano. Han berättar att Sahlgrenska Universitetssjukhuset är ett av Sveriges största centrum för epilepsisjukvård och det enda svenska sjukhuset i ett nybildat europeiskt referensnätverk för vårdgivare med avancerad epilepsisjukvård.
Epilepsi kan vara medfödd eller uppstå efter hjärnskada, där stroke är den vanligaste orsaken. Risken att få epilepsi efter stroke är större än man tidigare trott, där en stor stroke med blödning i hjärnbarken medför en större risk än vid mindre skador.
Hur går det för den som fått epilepsi efter stroke? Johan Zelano har studerat sjukdomsförloppet med hjälp av olika register. Han tog alla personer som fick stroke mellan 2005 och 2010 och följde dem med hjälp av patientregistret. Ungefär sju procent fick epilepsi efter hjärninfarkt och dubbelt så många efter en blödning. Med hjälp av dödsorsaksregistret kunde man studera överlevnaden och med hjälp av strokeregistret kunde man försöka justera för strokens allvarlighetsgrad. Överlevnaden verkade vara sämre för den strokepatient som fått epilepsi.
– Ett förvånande resultat, för epilepsi efter stroke anses lättbehandlat, säger Johan Zelano.
Ett doktorandprojekt ska titta på vad orsaken är – ifall det handlar om läkemedelsinteraktion eller att sjukvården inte är tillräckligt ambitiös med att se till att patienterna är anfallsfria.
Frågan varför hjärnskada ibland orsakar epilepsi är fortfarande obesvarad. Det kan handla såväl om skadans art som omständigheterna när skadan inträffar. Därtill finns möjligen en genetisk sårbarhet.
– Men det är viktigt att hitta högriskpatienten och det är målet med en studie där man använder biomarkörer. En annan studie ska använda funktionell magnetkameraavbildning för att titta på om nervcellsnätverkens signalering är störd, berättar Johan Zelano och avslutar:
– Förvärvad epilepsi blir viktigare och viktigare. Allt fler patienter överlever avancerade sjukdomar i hjärnan, som inte sällan ger epilepsi.
Munnen som modell för kroppen
Den odontologiska forskningen i Göteborg har en ledande position i världen, bland annat när det gäller orala implantat och tandlossningssjukdom (parodontit). Munhålan är en väldefinierad och åtkomlig miljö som forskningsmodell för studier inom infektion, inflammation och vävnadsreaktioner. Johan Bylund, nybliven professor vid institutionen för odontologi, är en av institutionens forskare som inte är tandläkare, utan mikrobiolog och cellbiolog. På en populärvetenskaplig nivå beskriver han den forskning som bedrivs om en typ av vita blodkroppar, neutrofila granulocyter, vid tandlossningssjukdomar. Johan Bylund beskriver de två olika sätt som de neutrofila granulocyterna har för att oskadliggöra bakterier, och visar också en film där en sådan cell sågs jaga en bakterie med stor precision.
När inflammationen i tandköttsfickor blir destruktiv uppstår parodontit – en inflammationsprocess som bryter ned tandens fäste och stödjande ben. Om processen fortgår under lång tid kan tanden gå förlorad. Parodontit är en av människans vanligaste sjukdomar.
Läkaren Per-Ingvar Brånemark upptäckte principen för osseintegration under 1950-talet och utvecklade denna upptäckt till den välfungerande behandlingen med tandimplantat i Göteborg under 1960- och 1970-talet. Arvet efter Brånemark märks än idag, genom den forskning kring tandimplantat som fortfarande bedrivs här.
Professor Tord Berglundh konstaterar att tandimplantat oftast är en framgångsrik behandling, men att även denna kan medföra komplikationer – bland annat en inflammationsprocess vid implantat som kallas peri-implantit. Peri-implantit har stora likheter med parodontit, men medför en mer aggressiv inflammation och en snabbare process. En aktuell avhandling vid institutionen visade att nästan åtta procent av patienter med tandimplantat tio år efter behandlingen förlorat minst ett implantat och att nästan 15 procent av patienterna hade peri-implantit. Patienter med parodontit löper större risk för implantatförlust och peri-implantit.
Valbara sessioner
Eftermiddagen bjuder på totalt åtta parallella seminarier – om cellens kraftverk mitokondrier, om kardiovaskulära sjukdomar, om barn med utvecklingsneurologiska problem, om förlossningsvård, om hur nya behandlingsmetoder introduceras på SU, om fysisk aktivitet och cancer, om infektionssjukdomar, samt om hur unga med kronisk sjukdom bäst överförs från barnsjukvård till vuxensjukvård.
Höjda förväntningar på livmodertransplantation
Dagens sista seminarium handlar om Sahlgrenskas världsledande roll inom forskning och klinik vid livmodertransplantation. Professor Mats Brännström beskriver hur de inom projektet varit mycket noga med att inte ta vårdresurser i anspråk. De operationer som gjorts har exempelvis genomförts under helger och andra tider då operationssalarna inte behövts för annan verksamhet, och med personal som helt betalades med forskningsprojektets medel.
Medverkar i projektet gör även psykologen Stina Järvholm, som under sitt anförande påpekar att det faktiskt är fyra olika personer som är berörda i samband med en livmodertransplantation: förutom donatorn och organets mottagare finns även mottagarens partner och det barn som kan komma att bli resultatet av donationen.
– Normalt kopplas vi psykologer in när det är kris. I det här projektet har vi fått vara med från början, säger Stina Järvholm.
Hon beskrev också hur de kvinnor som haft en transplanterad livmoder kände en lättnad att få bli vanliga igen när organet tagits bort – något som går emot idén att en kvinna som saknar livmoder inte skulle känna sig som en hel kvinna.
Totalt har nu sex friska barn fötts som ett resultat av forskningen om livmodertransplantation vid Sahlgrenska och fler barn är att vänta. En av de kvinnor som deltagit i studien har nu hunnit bli tvåbarnsmor.
– Alla barn födda ur en donerad livmoder i hela världen är födda här i Sverige, inom detta forskningsprojekt. Projektet går vidare, och vi märker att förväntningarna på att metoden ska fungera blivit högre, konstaterar Mats Brännström.
TEXT: KOMMUNIKATÖRERNA KATARINA HALLINGBERG/SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET SAMT ELIN LINDSTRÖM CLAESSEN/SAHLGRENSKA AKADEMIN
FOTO: FRANCIS LÖFVENHOLM
