KRÖNIKA. Nu drar Henrik Sjövall in Florence Nightingale i den långvariga debatten om orsaken till bristen på sjuksköterskor. Dagens nyutbildade sjuksköterskor har nämligen mer likheter med verklighetens Florence Nightingale än den schablonbild som många har av henne.
Det pågår en infekterad debatt om varför vi har brist på sjuksköterskor inom universitetssjukvården. Alla skyller på varandra, många säger att det bara är en lönefråga, andra säger att besparingarna på avdelningarna lett till så gles bemanning att handledningen inte fungerar – ”nyutbildade sjuksköterskor tvingas ta ett ansvar de inte är utbildade för”. Andra argument som cirkulerar är att dagens utbildning genererar ”uppsatsskrivare som inte kan hantera en CVK (central venkateter, reds anm.)” eller att man under utbildningen skapat ”orealistiska förväntningar om regelbunden arbetstid” – alltså att jobbet inte skulle innebära arbete på helger eller kvällar. Läget verkar just nu rätt låst.
Som ni kanske märker av mina tidigare krönikor läser jag en hel del annat än facklitteratur, och en bok jag nyligen fick tag i, ”Eminent Victorians” av Lytton Stratchey, visade sig innehålla en biografi över Florence Nightingale som jag förstås lockades av. När man hör namnet Florence Nightingale ser man framför sig en ensam, ömsint, vårdande kvinna med lykta som pysslar om och tröstar döende soldater.
Den historia Lytton Stratchey berättar är en helt annan.
Florence Nightingale trivdes inte i den självgoda viktorianska borgarmiljön och hade inga som helst planer på att gifta sig med någon nolla och rätta in sig i ledet. Hon ville göra nytta och skaffa sig en sjukvårdsutbildning, men på den tiden existerade ingen sådan värd namnet. Föräldrarna satte sig också emot och hon blev först tvungen att åka till Tyskland för att utbilda sig och försökte sedan under resor runt i Europa själv söka rätt på den lilla ytterligare kunskap som fanns. När Krimkriget startade drev hon igenom att få åka dit som frivillig sjukvårdare – Krimkriget var nämligen ett blodigt krig som inte gick så bra för Good Old England. Väl på plats möttes hon av en magnifikt vanskött militärsjukvård: mörka, smutsiga lokaler, vedervärdig mat och stor brist på medicinsk utrustning inklusive förbandsmaterial. Det första hon gjorde var att öppna fönstren, släppa in ljus och luft. Hon såg till att det blev städat och rätade upp kvaliteten på maten. Det saknades förbandsmaterial och annan medicinsk utrustning, men hon lyckades ta reda på att den faktiskt fanns men av ”tulltekniska skäl” låg inlåst i lagerlokaler i hamnen. Hon lyckades på något sätt av ansvarig pascha få tillträde till de där förråden och såg sedan till att utrustningen hamnade där den skulle vara, på militärsjukhusen.
En pioniär med det vi idag kallar beskrivande statistik
På relativt kort tid började dödstalen sjunka dramatiskt, men hon fick hela tiden kämpa mot militärsjukvårdens byråkrati. Hon var intellektuellt mycket alert och försökte i det längsta använda sakargument – var bland annat en pioniär med det vi idag kallar beskrivande statistik, det vill säga att illustrera sakförhållanden med pedagogiska bilder. En av hennes aforismer lyder:
“To understand God´s thoughts one must study statistics…. the measure of his purpose”. Kom ihåg det när ni kämpar med era statistikkurser!
Det sägs att ”mot dumheten kämpar själva gudarna förgäves” så efter att ha slagit pannan blodig mot militärbyråkratin packade hon väskan och satte sig på en båt till London, gick upp till Arméhögkvarteret i Westminster och ställde ansvarig minister och general till svars: ”Det här fungerar helt enkelt inte, gör något!” Man försökte avvisa henne men hon gav sig inte och till sist skapades en kommission som fick i uppdrag att reformera krigssjukvården, med hennes tankar som roadmap. Hennes vårdfilosofi sägs fortfarande utgöra basen för dagens brittiska krigssjukvårdsorganisation.
Vad skulle man göra med Florence Nightingale?
Som ni förstår började den här kvinnan bli ett hot mot etablissemanget. Krimkriget tog slut och krigssjukhusen monterades ned, men vad skulle man göra med Florence Nightingale? Hennes namn var vid det här laget väldigt respekterat och man lyckades samla in stora belopp till ett slags stiftelse för att höja statusen och kvaliteten på sjuksköterskeyrket. Hon använde pengarna för att starta världens första sjuksköterskeutbildning värd namnet, och bedrev en omfattande ”lobbyverksamhet” för att locka begåvade unga kvinnor (på den tiden) till yrket. Tråkigt nog hade hon under vistelsen på Krim ådragit sig en kronisk sjukdom (en ovanlig typ av brucellos?) och var i långa perioder sängliggande. Men hennes intellektuella förmåga var det inget fel på. Hon skrev en klassisk bok, Notes on Nursing (ref), som sammanfattar hennes principer för framgångsrik vård: ljust, rent, rikligt med frisk luft, bra mat, ärlighet mot patienterna, respektera deras behov av vila, berätta om livet därute inte om deras sjukdomar, trötta dem inte med en massa välmenande lögner… Boken håller än idag för läsning och följer i huvudsak det vi numera kallar personcentrerad vård.
Under sina sista år blev hon en ”legend in her own life time”. Hon orkade inte med möten men åkte då och då ut en liten tur med sin vagn och vinkade vänligt till folk; många mindes henne därför som ”den gamla vänliga leende damen från Krimkriget”. Hon blev 90 år, dog 1910.
Vad blev det nu av den där livsgärningen, när den omstöpts av historiens filter? Hennes magnifika entreprenörsegenskaper var förstås omöjliga att torgföra i det viktorianska samhället – hon var ju kvinna – men den vänliga damen med lyktan var desto enklare att sälja. Och så blev det. I eftermälet tonades hennes magnifika entreprenörskap ned, istället lyfte man fram damen med lyktan som gick runt och tröstade sårade soldater och det är ju det vi idag menar med metaforen ”Florence Nightingale”.
Vinnaren skriver historieböckerna…
Vad har nu denna historia med dagens sjuksköterskedebatt att göra? Jo, man kan faktiskt säga att den utbildning sjuksköterskorna får idag bland annat förbereder dem på just den där entreprenörsrollen, nämligen att ta ansvar för kvalitetsarbete i en föränderlig sjukvård. De lär sig kvalitetssäkring av information, de lär sig intellektuell struktur, de lär sig läsa och värdera vetenskapliga originalarbeten. Och eftersom detta med nödvändighet drar tid från ”så-brukar-man göra”-undervisningen upplevs det av sjukvården som att de är ”för dåligt utbildade för praktiskt sjukvårdsarbete”. Och så kan det säkert vara i vissa fall. Universitetets svar på det där är att ”så-brukar-man-göra”-utbildningen faktiskt i huvudsak ska ges av sjukvården själv, inte av universitetet, nämligen under det som vi kallar verksamhetsförlagd utbildning. Och den har ju den klagande sjukvården själv ansvar för! Och om detta inte fungerar är det väldigt svårt för universitetet att ta över uppdraget; det vi kan göra är att beskriva och simulera olika typsituationer på kliniskt träningscentrum eller simuleringscentrum – vilket vi också gör.
Idag finns som jag uppfattar det två helt olika kartbilder gällande orsaken till sjuksköterskebristen inom universitetssjukvården:
- Enligt företrädare för vårdvetenskap upplever sjuksköterskestudenterna att de bemöts med misstro (”var är alla sköterskor, vi hinner verkligen inte med att ta hand om dig också!”), att utlovade handledartimmar inte blir verklighet (”vi har helt enkelt inte tid,”) och att de direkt efter utbildningen sätts på kvalificerade arbetsuppgifter och ofta på ensamarbete. Och som sten på börda finns i bakgrunden ett hot om ”treskift” och kanske till och med ”obligatoriskt” ensamt nattarbete… Kanske inte så konstigt att de är skeptiska?
- Sjukvården har en helt annan världsbild: de nyexaminerade sjuksköterskestudenterna upplevs som ”för dåligt utbildade”, de upplevs ”inte veta hur man brukar göra”, de upplevs ”inte klara enkel läkemedelsräkning”, de upplevs vara ”för omständliga i sin dokumentation” och att ”inte kunna sjukdomsläran ordentligt”. Eftersom de dessutom anses ha ”helt orealistiska önskemål om löner och arbetstider” förstår man att det blir svårt med dialogen.
Som man brukar säga i förhandlingssammanhang: parterna står väldigt långt ifrån varandra…
Det ligger väl ett uns av sanning i de flesta av de där påståendena
Det är sällan bara den ena partens fel när två träter, och det ligger väl ett uns av sanning i de flesta av de där påståendena, på bägge sidor gränsen. Dagens diskussion har som ni märker närmast karaktären av en Norén-pjäs, där alla skäller på alla och ingen litar på någon. Om vi ska komma vidare måste vi sätta oss vid förhandlingsbordet och åtminstone försöka enas om en gemensam kartbild! En del av de problem som finns är faktiskt lösbara i närtid, andra kräver mer långsiktiga åtgärder. Pengar behövs, ja, men då ska de också användas där de gör mest nytta! Arbetstiderna måste diskuteras, brister i handledningen på sjukvårdssidan måste diskuteras, någon typ av karriärgång där erfarenhet vägs in måste diskuteras. Kvalitetsfrågorna måste också diskuteras liksom attitydproblemen på bägge sidor gränsen.
Och, för att återkomma till Florence Nightingale, man måste nog bestämma sig för om man ska utbilda till ”den rara damen med lyktan” eller skapa förutsättningar för den roll som ledde till en modernisering av den brittiska krigssjukvården! Vad jag tycker kan ni nog ana av min text.
P.S: Jag har själv på Medicinkliniken på Sahlgrenska tagit initiativ till den typ av samtal som jag förordar här, och min förhoppning med detta inlägg är att fler ska gå samma väg. Vi måste helt enkelt tillsammans genom respektfulla och konstruktiva samtal försöka lösa denna för sjukvården helt avgörande fråga.
Lästips:
- Nightingale F., Notes on Nursing. Dover publications 1969.
- Moberg, Å. Hon var ingen Florence Nightingale – människan bakom myten. Natur och kultur 2007
Dina krönikor är alltid så väl genomtänkta och välformulerade!Tack!