Henrik Sjövall: Vad är sanning?

KRÖNIKA. Henrik Sjövall tar oss med till Cochranerörelsens senaste konferens i Seoul, Korea. Cochrane är en gräsrotsorganisation där ideella drivkrafter kvalitetssäkrar det globala kunskapsflödet. I sin krönika drar han också en parallell till HTA centrum, som är Västra Götalandsregionens egen lokala variant av Cochranerörelsen.

”Då frågade Pilatus: Vad är sanning?”
och ekot svarade – profeten teg.
Med gåtans lösning bakom slutna läppar
till underjorden Nazarenen steg. 

Men gudskelov, att professorer finnas,
för vilka sanningen är ganska klar!
De äro legio, ty de äro månge,
som skänkt den tvivelsamme romarn svar. 

Dock syns mig sällsamt, att det enda sanna
så underbart kan byta form och färg.
Det, som är sanning i Berlin och Jena,
är bara dåligt skämt i Heidelberg. 

Det är, som hörde jag prins Hamlet gäcka
Polonius med molnens gyckelspel:
”Mig tycks det likna si så där en vessla
– det ser mig ut att vara en kamel!”

(Gustaf Fröding)

Ja, vad är sanning? Hade anledning att fundera över den frågan i samband med en Cochranekonferens i Seoul i Korea förra veckan. Många av er har säkert hört namnet Cochrane men få vet vad det står för. Namnet kommer från Archie Cochrane, en läkare och visionär som tidigt såg bristen på kvalitetssäkrad information i vården. Han har fått ge namn åt det gräsrotsprojekt som växt ut till dagens världsomspännande Cochranerörelse. Han måtte ha varit en ganska intressant man, han beskrev bland annat Ernest Hemingway, som han mötte under spanska inbördeskriget, som en ”alkoholiserad tråkmåns”! (www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/9/9259/LKT0816s1215_1217.pdf)

Archie Cochrane skrev en bok, Effectiveness and efficiency, där han ifrågasätter den vetenskapliga grundvalen för den tidens medicinska vård, en bok som fick ett väldigt stort genomslag. Där argumenterade han för en slumpmässig tilldelning av behandling för att kunna dra slutsatser om effekten, det vill säga det vi idag kallar randomisering. Detta ledde så småningom till att en liten grupp under ledning av Iain Chalmers formerade sig för att kritiskt börja granska underlaget för medicinska metoder, med början inom obstetrik och perinatalvård. Denna lilla skara växte sedan organiskt och blev det som är dagens Cochrane Collaboration, ett globalt nätverk för kvalitetssäkring av kunskap. Tror att de flesta av er hört talas om Cochrane-översikter men väldigt få vet hur nätverket är uppbyggt och hur man arbetar.

Där argumenterade han för en slumpmässig tilldelning av behandling för att kunna dra slutsatser om effekten

Upplägget är relativt enkelt: människor som tar informationsfrågor på allvar sluter sig samman, ofta men inte alltid ämnesbaserat, och bildar grupper som åtar sig att göra kunskapsgenomgångar. Man börjar med att identifiera en relevant frågeställning typ ”är metod A bättre än metod B vid tillstånd C?” Frågorna kan komma från gruppen själv men också utifrån. När man beslutat ta sig an frågan (som bör vara både relevant och analyserbar) gör man om den till ett så kallat PICO, där P står för population, I för intervention, C för komparation och O för outcome (utfall). Många frågor får flera P:n, I:n, C:n och O.n. När det där är klart konverteras frågan till en söksträng av professionella informationsbibliotekarier som gör ett ambitiöst försök att ta fram i princip allt som är skrivet om just den frågan. Beroende på frågans karaktär söker man i olika databaser. Detta brukar som regel generera tusentals träffar, och sedan vidtar ett mycket mödosamt sållningsarbete som i bästa fall kokar ned till en ”nettolitteratur” med några dussin artiklar. Dessa kvalitetsgranskas sedan med hjälp av väldigt rigorösa checklistor där man letar efter vanliga fel som kan ge upphov till feltolkning av data, på engelska ”risk of bias”.

När detta är gjort för varje enskild artikel gör man en helhetsbedömning av kunskapsläget för varje utfall, och bedömer sedan graden av säkerhet i slutsatsen med hjälp av det så kallade GRADE systemet (http://gradeworkinggroup.org/). Det hela sammanfattas i ett dokument som efter extern granskning läggs ut på webben, en så kallad Cochranerapport. Varje år publicerar Cochrane flera hundra utredningar (343 än så länge i år, http://www.cochranelibrary.com/cochrane-database-of-systematic-reviews/index.html), inom ett väldigt brett spektrum av ämnesområden och dessa citeras därefter i varierande grad i media.

Cochrane är en utpräglad gräsrotsrörelse, utan några egentliga egna ”långa pengar”. Det mesta av arbetet görs gratis, inom ramen för annan anställning. Långt ifrån alla är yrkesakademiker, många jobbar med administration, några med sjukvård,, andra med socialarbete, några är journalister eller PR-folk. De flesta är relativt unga med i huvudsak ideella drivkrafter. Och bäst av allt: de på den här typen av möten närmast obligata gamla knarriga professorerna (”dear Bob, good to see you again!”) lyser här med sin frånvaro. Klar kvinnodominans och väldigt mycket studenter och postdocs – de flesta är helt enkelt med för att lära sig något!

Förra året var jag på mitt första Cochranemöte, i Wien. Blev förbluffad av den första plenarföreläsningen, där man ifrågasatte hela arbetssättet: ”Look here, we get 4000 abstract hits, exclude 3997 and then heavily criticize the remaining three. Is that really reasonable, there has to be some information in the remaining 3997?! Look at Google, they try to do the same thing, and often come up with the same conclusion. Time to reconsider?”

Att börja med att ifrågasätta det egna arbetssättet är urstarkt, och jag började fatta att detta var något unikt. Tyvärr togs inte den där tråden upp ytterligare i Wien utan det mesta av programmet handlade om traditionell metodologi. Jag anmälde mig därför direkt till nästa Cochranemöte, i Seoul i Korea, med förhoppning att få höra mer.

Ni undrar säkert vad jag överhuvudtaget har i den här branschen att göra – jag är ju gastroenterolog! Förklaringen är att jag gör en stor del av kliniktjänstgöringen i min kombinationstjänst vid det så kallade HTA-centrum, en lokal enhet av liknade typ som Cochrane men med mer lokalt fokus och som finansieras av Västra Götalandsregionen (VGR). Bilden visar HTA-centrums arbetslag, från vänster Annika Strandell (gynekolog), Jenny Kindblom (klinisk farmakolog), Lennart Jivegård (kärlkirurg), Therese Svanberg (informationsbibliotekarie), Christina Bergh (chef och gynekolog), Inger Thorin (verksamhetsassistent) och Petteri Sjögren (tandläkare). Platsen är lusthuset i Botan där vi hade vår årliga säsongsavslutning.

HTA står för Health Technology Assessment. Vi gör ungefär en HTA-utredning i månaden, med användning av Cochranes arbetssätt, dock med den viktiga skillnaden att våra frågeställningar som regel kommer direkt från vårdens verkstadsgolv. Själva utredningen görs sedan av en projektgrupp av i huvudsak sjukvårdsfolk med ämneskunnande, och vi på HTA-centrum stöttar upp med två personer, en med och en utan specifik ämneskunskap. Den sistnämnda är också projektledare, för att undvika ”ämnesjäv”. Frågeställningarna i våra rapporter är väldigt varierande; ett axplock ur den aktuella projektkorgen är handtransplantation, värdet av grön rehabilitering, metabol kirurgi för att behandla diabetes hos normalviktiga och val av läkemedel för behandling av våt makuladegeneration (”gula fläcken”). Att åka på Cochranemötet var för oss helt enkelt vidareutbildning.

Att mötet ägde rum i just Korea hade en särskild betydelse för just mig: jag gjorde nämligen min första riktiga långresa 1975 som startade med en flygning från Paris till Seoul, via Anchorage i Alaska. Jag var sedan tillbaka i Korea med min fru 1995, då vi hämtade vår adoptivson Joakim, och var förstås nu nyfiken på vad som hänt med landet sedan mitt förra besök.

Första intrycket var väldigt positivt: när vi gick runt på stan vimlade det av ungdomar i folkdräkt som glatt lät sig fotograferas. Efter ett halvlyckat försök att få i oss litet mat med hjälp av ätpinnar promenerade vi runt för att försöka få en bild av Seoul. Vi besökte bland annat ett tempel där träden var fulla med kulörta lyktor (någon typ av festíval) och vid entrén till tempelområdet stod istället för de sedvanliga krigiska statyerna modeller av färgglada uppstoppade seriefigurer! Folk verkade avspända, var ute och flanerade, inte alls den bullriga och smutsiga storstadsmiljö jag kom ihåg från 1995.

Inledningsföreläsningen handlade återigen om något kontroversiellt

Nästa dag började mötet. Inledningsföreläsningen handlade återigen om något kontroversiellt, nämligen överdiagnostik: ”Problems of overuse, its magnitude in health care and its mechanisms”. Flera föreläsare var starkt kritiska till ”sjukförklaringen” av stora delar av befolkningen på basen av genetisk diagnostik, och man ställde den viktiga frågan om det inte kunde anses ingå i Cochranes uppdrag att stävja detta. ”Om inte Cochrane gör det, vem ska då göra det?”.

Jag sökte mig i första hand till två typer av seminarier, de som handlade om viktiga men svåranalyserade frågor med politiska inslag, och de som handlade om kunskapsöverföring (”knowledge transfer”). Cochrane har hittills fokuserat på ämnen som kan studeras med så kallade RCTs (randomized controlled trials) men många viktiga frågor är omöjliga att utvärdera med den metoden.

Nästa steg nedåt i den så kallade evidenshierarkin är kontrollerade observationsstudier, och många tyckte liksom jag att Cochrane måste ha modet att gå in i de där gränslanden och lämna den trygga RCT-världen. Jag sökte mig till just dessa gränsland, var bl.a på seminarier om Complimentary medicine och Public Health, och i dessa grupper upplevde man en rädsla från delar av projektgrupperna att lämna den trygga RCT-världen. Gamle Hegel sa ju: ”Kom ihåg att ugglan, kunskapens fågel, flyger i skymningen!” Vi måste våga gå ut i de där skymningslanden om vi ska kunna belysa de viktiga frågorna!

Nästa område som jag särskilt bevakade, kunskapsöverföring, handlade om att paketera slutsatserna i Cochraneutredningarna på ett för media aptitligt sätt. Vi diskuterade bland annat hur man ska hantera pressen, skillnader mellan olika typer av journalister, vikten av att jobba upp långa relationer med ömsesidigt förtroende, och så förstås medias speciella dramaturgi. Ska Cochrane ta på sig ett större uppdrag som kvalitetssäkrare av generell kunskap måste även den där länken i kedjan fungera. Den artikel ni just läser är en del av det arbetet.

Det formella programmet var slut på torsdagen men vårt flyg hem gick först lördag morgon så vi hade fredagen fri. Turligt nog arrangerades en ”testutflykt” till ett tempelområde, Bulgoksa, som jag besökt redan 1975. Jag och min HTA kollega Petteri Sjögren anmälde oss direkt. Det blev en transporttung bussresa, närmare 80 mil totalt, och busschauffören höll faktiskt på att somna på hemvägen. Den största behållningen var en alldeles underbar guide som visserligen talade bedrövlig engelska men som med råge kompenserade detta med ett stort engagemang – han försökte bland annat förklara den buddhistiska världsbilden genom att rita med ett mynt i sanden!

Vad har jag nu lärt mig av detta? Cochrane är en global gräsrotsorganisation som har unika förutsättningar att hjälpa till med kvalitetssäkring av det globala kunskapsflödet. Västra Götalandsregionens HTA centrum kommer att efter förmåga hjälpa till med detta arbete. Frågan är; var står Sahlgrenska akademin? I motsats till de flesta av de stora universiteten har vi idag ingen egen enhet som arbetar med medicinsk kunskapsöverföring. Kanske dags för vår fakultet att i samarbete med VGR bygga upp den typen av enhet? Gör vi inte det tror jag nämligen att vi riskerar vi att bli omkörda.

Låter Fröding få sista ordet:

Dock syns mig sällsamt, att det enda sanna
så underbart kan byta form och färg.
Det, som är sanning i Berlin och Jena,
är bara dåligt skämt i Heidelberg.

Inte är det väl så vi vill ha det, eller?