LIKABEHANDLING. Grupper som fattar beslut behöver bestå av människor som är olika, konstaterar Henrik Sjövall i en krönika. Det finns en rad individuella faktorer som påverkar hur vi tänker, och det är värt att lära sig förstå och respektera varandra i heterogena arbetsgrupper.
Mångfald är ett slitet ord, men om man använder det rätt avspeglar det något mycket viktigt. Jag fick lära mig betydelsen av det där ordet för några år sedan när jag gick prefektkurs. Under kursen fick vi göra ett test, där vi skulle redogöra för hur vi skulle vilja hantera ett antal olika beslutssituationer. Sedan blev vi indelade i grupper, den gruppen jag hamnade i fick i uppgift att arrangera en institutionsdag. Vi kom blixtsnabbt på iden att vi skulle använda fotboll på Ullevi som metafor, med det välmenande budskapet att det inte räcker med spelarna – någon måste ju också klippa biljetterna, sköta ljuset och sälja popcorn. Vi hade jättekul och kände oss hur nöjda som helst.
Efter lunchen bildades ny grupp med nya människor, nu skulle vi bygga en bro av färgad kartong. Jag kom med ett antal förslag, men inget av det jag kom upp med gillades: ”den blir för klen”, ”fel färg”, ”det går åt för mycket papper”. Jag blev sur (”då kan ni bygga er jäkla bro själva!”), och gick och satte mig och tjurade i ett hörne. De fick iallafall ihop en, i mina ögon tråkig och svajig, bro till sist.
Sedan fick vi facit. Under förmiddagens test hade de samlat personer med samma personlighetstyp, och på eftermiddagen hade de satt mig i en grupp som var tvärt om i de flesta personlighetsdrag. Min magkänsla var att förmiddagsgruppen var den bästa, vi hade ju haft så trevligt! Seminarieledaren påpekade då stillsamt att resultatet (fotbollsmetaforen) var minst sagt tveksamt, ”Är det verkligen lämpligt med en modell (fotboll) som många inte är intresserade av, och dessutom med en könsprofil där männen är hjältar nere på plan medan kvinnorna klipper biljetter och säljer popcorn?” Det där hade vi helt enkelt inte sett i den allmänna yran.
Eftermiddagsgruppen då, den var ju heterogen (åtminstone för mig)? Mnja, när jag blev utstött och satte mig att sura var den inte det längre, och resultatet blev också ”sådär”… Om någon från eftermiddagsgruppen varit med på förmiddagen hade nog den personen också blivit utmotad (kanske jag inte ens märkte detta?) och vi tappade därför den där ”hallå där” rösten som vi hade behövt.
Slutsatsen av övningen blev att man måste försöka få till heterogena grupper. Det är krävande, man måste respektera varandra och försöka kommunicera, trots olikheterna, men får man till det där blir man rikligt belönad.
Man måste respektera varandra och försöka kommunicera, trots olikheterna
En annan skillnad mellan människor är att de använder olika intellektuella strategier. En bok som elegant illustrerar det där är Kahnemanns ”Tänkande, snabbt och långsamt” Budskapet är enkelt: den mänskliga hjärnan har två huvudsakliga arbetssätt, det snabba tänkandet som består i mönsterigenkänning (”detta måste vara en hjärtsvikt!”) och det långsamma, faktabaserade och systematiska tänkandet. Beroende på våra personligheter har vi olika lätt för det ena eller andra, både kvinnor och män. Ett problem med mönsterigenkänning är att den bygger på att man struntar i en del detaljer, och om dessa detaljer råkar vara betydelsebärande riskerar man att hamna inte bara på fel planet utan ibland i fel universum. Mönsterigenkännare drar de stora linjerna och struntar i detaljer som inte stämmer med hur de vill att det skall vara. Vilket som bekant ibland kan få förödande konsekvenser – inte orimligt att tro att Macchiariniskandalen gick till ungefär så.
Det långsamma tänkandet, då, har det inga nackdelar? Jo, det tar ibland alldeles för lång tid, patienten kan i värsta fall vara död innan man tänkt färdigt. Valet av tankestrategi är absolut inte ristat i sten, det är ungefär lika svårt att få snabba tänkare att lugna ned sig som att få långsamma tänkare att våga bortse från en del oviktiga detaljer.
Vi är ofta inte medvetna om de där processerna, det snabba tänkandet är betydligt mer lustfyllt och man brukar därför i första hand välja den strategin om man har den minsta fallenhet för den. Snabba tänkare brukar också ofta ”köra över” de långsamma tänkarna, vilket som bekant kan få förödande konsekvenser (Macchiariniaffären igen).
Snabba tänkare brukar också ofta ”köra över” de långsamma tänkarna
Vår dragning till mönsterigenkänning kan bidra till systematisk särbehandling av grupper genom att vi klassificerar i mönster som inte är relevanta. Låt mig ge ett exempel på hur patientens kön verkar påverka kösättning i akutsjukvården. För några år sedan fick jag höra ett föredrag av en av sjukhusets logistiker, Malin Lönnbark. Hon hade jämfört väntetiderna på våra tre akutintag för män och kvinnor, och hittat skillnader till kvinnornas nackdel, de fick genomgående vänta längre. Signalens storlek varierade en hel del, men det handlade om 15-30 minuter, avhängigt den kliniska situationen.
En måttlig men statistiskt robust skillnad, till kvinnornas nackdel
Ingen verkade riktigt vilja engagera sig i det där så jag skapade ett masterprojekt och hittade en läkarstudent, Josefina Robertsson, som fick i uppdrag att reda ut sammanhangen. Hon räknade väntetider på närmare 150 000 patienter på Östras akutintag och hittade en måttlig men statistiskt robust skillnad, till kvinnornas nackdel. Vi försökte med subgruppsanalys få fram en hypotes för mekanismen, vi tittade bland annat på sökorsaker och triagenivå (det vill säga hur bråttom det var) och försökte även lista ut var i vårdkedjan fenomenet uppstod. Det visade sig att det fanns en skillnad i alla tre triagegrupperna (röd = i princip omedelbart omhändertagande, orange = skyndsamt omhändertagande och grönt = vare sig röd eller orange), men att skillnaden var störst i den gröna gruppen. Skillnaden uppstår tidigt i vårdkedjan, redan innan patienten träffat läkare.
När vi tittade på vilken betydelse patientens ålder hade, fann vi att genusskillnaden var borta hos gamla rödtriagerade patienter (vilket verkar rimligt) men egendomligt nog fanns hos de unga i samma grupp. Det där kändes olustigt så vi letade vidare och fann till sist en möjlig medicinsk förklaring: bland rödtriagerade finns en undergrupp patienter med hastig andning som beror på ångest, och i den gruppen är kvinnor klart överrepresenterade. När diagnosen hyperventilation är ställd blir de kvar i rödtriagerad grupp, men behöver nu inte handläggas med samma skyndsamhet. Detta gör att väntetiderna för gruppen som helhet ökar. Tog man bort just den undergruppen såg vi inte längre någon könsskillnad i väntetider i den rödtriagerade gruppen. Medicinskt allvar eliminerade således i det här fallet den relativt svaga genussignalen.
Det är välkänt att socioekonomiska faktorer påverkar de flesta medicinska utfallsmått rejält, så vi försökte titta på detta också. Eftersom vi inte hade etik för att samköra med inkomstregister testade vi vår hypotes genom att gruppera patienterna efter vilken stadsdel de bodde i och jämföra olika medelinkomster. Vi har ju tyvärr i Göteborg en uttalad segregation, så vi gjorde helt enkelt så att vi jämförde genussignalens storlek i ”fattiga” och välmående stadsdelar. Och då hittade vi återigen något olustigt: könsskillnaden var robust i fattiga stadsdelar som Angered-Bergsjön och fanns även i Majorna (gammal arbetarstadsdel) men sågs inte bland sökande från Askim-Hovås! Den senare gruppen var dock relativt liten (normalt söker dessa patienter på Sahlgrenskas akut, inte på Östra) men fyndet är trots detta anmärkningsvärt. Kan det vara så att välutbildade kvinnor blir behandlade ungefär som välutbildade män, medan vi är mer benägna att kösätta lågutbildade kvinnor än lågutbildade män?
Kan det vara så att välutbildade kvinnor blir behandlade ungefär som välutbildade män, medan vi är mer benägna att kösätta lågutbildade kvinnor än lågutbildade män?
Hur ska nu detta tolkas? Subgruppsmaterialen är relativt små och det är fullt möjligt att det finns medicinska bakgrundsfaktorer som vi inte identifierat. Men det är bara att konstatera att signalen faktiskt beter sig just som man förväntar sig att en diskrimineringssignal ska göra. Från Malin Lönnbarks förstudie vet vi dessutom att det finns en liknande signal på Sahlgrenska och i Mölndal, vilket indirekt talar i samma riktning.
För att summera: Jag har tagit upp exempel på hur personlighet, intellektuell strategi, kön och socioekonomiska faktorer på olika sätt, ofta omedvetet, påverkar våra beslut på ett icke ändamålsenligt sätt. Bästa sättet att hantera det där är att man skapar heterogena beslutsgrupper där man lär sig att förstå och respektera varandra, trots upplevda olikheter. När jag pratar likabehandling med kompletteringsstudenterna, läkare från jordens alla hörn, brukar jag ta upp två pennor och lägga intill varandra, med en minimal förskjutning i längsled. ”Det här är likheten mellan människor, den pratar vi alldeles för litet om, och det här är skillnaden, den pratar vi om i all oändlighet och letar dessutom efter hela tiden. Och ännu värre, vi lägger värderingar i den där skillnaden, värderingar som grumlar vårt omdöme. ”
Vi måste sluta att se eventuella skillnader mellan individer som ett problem, och istället se det som en möjlighet. Sverige har en tradition av bra lagarbete, och den extra insats som krävs för att skapa bra heterogena arbetsgrupper och se till att de lär sig kommunicera brukar ge en mycket bra avkastning på insatt möda. Vi måste träna på det där. Brukar säga till studenterna att det inte är någon konst att ge en person som man gillar och som tänker som en själv en bra konsultation. Läkekonst är när en person som är rakt motsatt en själv, som man kanske till och med ogillar och som man har svårt att kommunicera med, ändå är nöjd med besöket.
Läkekonst är när en person som är rakt motsatt en själv, som man kanske till och med ogillar och som man har svårt att kommunicera med, ändå är nöjd med besöket.
Som likabehandlingsombud kommer jag att fortsätta att bejaka olikheter mellan människor, med fokus på att detta skall ses som en viktig resurs. Mycket av det vi kallar diskriminering är emellertid något helt annat, en kontraproduktiv, godtycklig och primitiv kategorisering av människor på basis av fenomen som inte har med saken att göra. Detta strider som bekant mot själva grundlagen. Om man lyfter upp heterogenicitet som en resurs minskar det också risken för negativ särbehandling av grupper. Att klara den där känsliga balansgången är en viktig uppgift för det globaliserade moderna samhället, där Sverige har goda möjligheter att bli ett föregångsland.
TEXT: HENRIK SJÖVALL
Här kan du läsa hela uppsatsen av Josefina Robertsson: http://hdl.handle.net/2077/39196
