Henrik Sjövall: Eleven överglänser läraren

KRÖNIKA. Henrik Sjövall fick chansen att syna en tuff examination för läkarstudenter i Nepal, och där han tycker vi har mycket att lära av Patan Academy of Health Sciences.

TEXT OCH FOTO: HENRIK SJÖVALL

De ville jag skulle åka till Kathmandu och granska deras examinationssystem. ”De” var fakultetsledningen på en nystartad läkarutbildning, Patan Academy of Health Sciences. En rätt unik utbildning med ett uttalat syfte att få studenterna inte bara att stanna i landet utan att hjälpa till att bygga upp sjukvården i glesbygden. Titta bara på deras Mission statement.

Varför just jag, jag är ju knappast någon internationell auktoritet på läkarutbildning!? Två förklaringar: jag hade ett år tidigare träffat några av deras studenter på ett litet bergssjukhus, ”förhört dem” och skrivit om resultatet (länk). Jag var imponerad. Den andra förklaringen är nog att jag kommer från ett land med en välfungerande offentligfinansierad vård, för nepaleserna ett slags ”hög standard” vad gäller sjukvård i världen. De befinner sig vid ett vägskäl, och vill ha vägledning hur de ska driva sin sjukvård i vår riktning. Det där glömmer vi ofta i vårt ständiga gnällande på vårt eget system.

Jag kände mig i alla fall hedrad och tog bollen som visade sig bestå av två deluppdrag: dels att mer i detalj bedöma själva deras slutexamen, och dels att bedöma kvalitén i hela examinationssystemet, det vill säga huruvida de lär ut och examinerar rätt saker. Veckan innan jag skulle åka kom det uppgifter i pressen om några kolerafall i Kathmandu, så det blev till att vaccinera sig, med sista dosen tagen på flygplatsen.

Kathmandu var sig likt, man såg egentligen inte mycket spår av jordbävningen. Enda undantaget var riktigt gamla hus med söndervittrat bruk, där bara tegelstenarna återstod. Uppröjningsarbetet pågår fortfarande, vi passerade till exempel ett rörande provisoriskt skydd över en staty ”temporary shelter for the God”. Vi var också med på en festival, Gai Jatra, en ”nu får vi sluta sörja-festival”, där bilder på de döda bars runt i en procession som omgavs av musicerande och dansande ungdomar som slog käppar mot varandra (bild). Ett underbart folk, som rest sig efter jordbävningen.

När jag kom till sjukhuset fick jag direkt träffa fakultetsledningen och förklara hur jag ville ha det. I Sverige är vi mycket noggranna med att man ska kunna få fram de styrdokument som beskriver målen och hur dessa examineras. Jag var mycket tydlig med att jag ville se det där. Och så ville jag se några exempel på den information som ges till studenterna. Och så frågebanken för skrivningsfrågor. Och så de dokument som ligger till grund för examinationen av både färdigheter och förhållningssätt, särskilt etik. Inget problem, jag fick sitta ned med deras administratör Archana Shrestha som på sin dator plockade ut alla dokument jag bad om. Jag fick också sitta själv vid hennes dator och leta. Jag fick således utan problem ut all den information jag tyckte att jag behövde för att göra mitt jobb.

Fakultetsledningen härnäst, långt samtal med Kedar Baral, deras rektor, Shrijana Shrestha, deras dekanus, och Shital Bhandari, den ansvarige för hela examinationssystemet. Inte heller här var det några problem få den information jag önskade, de svarade beredvilligt på alla mina frågor. Nästa steg var att få en konkret känsla för nivån på kunskapsfrågorna. Gick således igenom ett 50-tal multiple choice-frågor som låg på ungefär samma nivå som hos oss.

Dags att titta på själva slutexaminationen, som visade sig bestå av tre delar: en teoretisk del med en kombination av multiple choice och problemlösning, en så kallad stationstentamen (OSCE), och ett muntligt tentamenspaket med två delkomponenter, dels strukturerad munta (”fem orsaker till andfåddhet”) och dels öppen munta (”hur behandlar du en armbågsfraktur”?). Och det var då jag började inse hur bra detta var.

Men kanske bara en pappersprodukt? Började med att titta på OSCEn, Open Structured Clinical Examination, stationstentamen.

Första stationen bestod i att med hjälp av SPSS (ett statistikprogram) genomföra en variansanalys på ett kliniskt material, och tolka den!

Andra stationen var att göra en fyrfältstabellering av kategoridata, och beräkna konfidensintervall och deras signifikans. Tredje stationen var att genomföra graviditetsrådgivning av en kvinna med reumatoid artrit (en skådespelare tränad att spela en standardiserad patient), som haft ett missfall och frågan var nu om hon skulle sluta med sin reumamedicin eller ej eftersom hon var väldigt angelägen om att få fler barn.

I nästa station var uppdraget att informera en inhyrd, professionell skådespelare om att han har en obotlig hjärntumör. Bedömande lärare fyller i sin checklista: hälsar på patienten, rätt kroppshållning, visar medkänsla etc, Check, check, check. Några andra exempel: tolka en röntgenbild på ett spädbarn med tät högerlunga och överskjutning av mediastinum, tolka ett lurigt infarkt-EKG; genomföra ett samtal där man försöker övertyga en KOL-patient om att sluta röka.

Även praktiska stationer, med dockor: suga rent och ventilera ett dåligt spädbarn och (den i mitt tycke svåraste): beskriva hur man hanterar en partiellt avlöst moderkaka.

Några statusstationer också: en station där man skulle göra ett neurologstatus på en patient med bensvaghet, och en station där man skulle undersöka en patient med nyupptäckt hyperthyreos. För varje station var anslaget 10 minuter, och efter 4-5 stationer fanns en stol ”vila”. 27 stationer totalt, det hela höll följaktligen på en hel förmiddag.

På eftermiddagen dags för muntorna. Först något de kallade ”structured Viva” (viva voce = munta). Först kontroll av faktakunskaper, under tidspress. En som frågade, en som bockade av rätta delsvar. Typfråga: Ange sex orsaker till sekundärhypertoni, och hur dessa diagnostiseras. Klocka ringer, ”anything you want to add”. Nästa fråga: ange sex orsaker till stickningar i fötterna hos tidigare frisk ung individ! Och så vidare, tills den stora klockan ringer och man går vidare till nästa station. Totalt nio olika stationer med korsförhör under hårdtidspress, inom alla de stora medicinska ämnena.

Nästa pass: open viva, här kontrolleras kunskaper framförallt om handläggning. Typfråga: hur diagnostiserar och behandlar man en hjärtinfarkt? En kontrollperson checkar hela tiden av att allt väsentligt är med, frågeledaren ställer egentligen inga följdfrågor utom ”anything else you want to add?” När klockan ringer bryter man och går vidare till nästa fråga. Studenterna svettas, några är högröda i ansiktet, andra är likbleka. Några fastnar mitt i memorerad diagnoslista, ”time’s out, next question”! På ortopedistationen mycket röntgenbilder som ska tolkas, en axellux i enbart frontalprojektion, en armbågsfraktur… En station bestod i namngivning och beskrivning av användning av olika kirurgiska instrument! Öppenvårdsstationen handlade om att lägga upp en studie för att utreda lokala attityder till preventivmedel, inklusive powerberäkning!

Efter att ha varit med på något halvdussin stationer började jag undra hur studenterna upplevde detta, jag såg ju hur stressade de var. Här hemma hade nog ett skyddsombud intervenerat… Jag råkade på vägen ut träffa några av de studenter jag kände sedan besöket på AmpPipal och frågade dem rakt av: driver de er för hårt? Hade väntat mig ”ja, det här är väldigt tufft…”. Men icke: nej, det är OK, vi vet vad som gäller, fixar man inte det där fixar man heller inte att jobba som läkare i det här landet! Och ju tuffare det är desto bättre känns det ju efteråt!

Mitt uppdrag var ju att identifiera eventuella brister, och trots att jag letade rätt noga hittade jag inte mycket att hacka ned på i den summerande examinationen. Jag gick därför vidare och tittade även på deras så kallade ”formative examination” det vill säga det studenterna måste klara för att överhuvudtaget få gå upp på sluttentamen. Deras prekliniska utbildning bygger på problembaserat lärande (PBL) och man försöker tidigt koppla detta till introduktion till motsvarande kliniska moment.

När man går igenom hjärtfysiologin får studenterna sålunda litet basal information om sjukdomsläran också. Man är också noggrann med att hela tiden under preklin hålla det kliniska perspektivet levande. Det ingår således att under en period arbeta som sjuksköterska. Man lär också redan under de prekliniska åren ut hur man tar upp en sjukhistoria, och detta examineras också. Varje student tilldelas också tidigt ett ”kroniskt fall”, en kroniskt sjuk patient med exempelvis reumatism eller diabetes, som de sedan följer kontinuerligt under utbildningen. Fallet redovisas också regelbundet, inklusive etiska reflektioner. På det sättet får studenterna redan från början ett patientcentrerat arbetssätt.

Den kliniska delen bygger på ett drygt hundratal ”kliniska situationer” där patienten söker för ett symptom eller annan avvikelse (exempelvis hematuri). Studenterna får listor på ”short cases” (enklare fall) och ”long cases” (mer komplicerade tillstånd) som man alla ska ha sett och kunna redogöra för, annars får man inte godkänd kurs. Olika listor gäller för universitetssjukhusplaceringen på Patan och för de sex månaderna på glesbygdssjukhus, baserat på de lokala förutsättningarna. De har tre kliniska block, junior clerkship, rural placement och senior clerkship. Rural placement görs på glesbygdssjukhus, till exempel AmpPipal, och då ska man även besöka sjukvårdsenheter längs ut i systemet, så kallade health posts som bara bemannas med paramedicinsk personal.

Professionell utveckling då, det som vi helt nyligen börjat fokusera på? Jodå, parallellt med klinikarbetet diskuteras ämnen som teamarbete, etik och evidensbaserad medicin, och detta examineras som nämnts ovan också både muntligt och skriftligt.

Exempel:

Professionalism and Clinical Ethics

This course will be structured as 20 sessions that occur every other week for two hours throughout each of the five 8-week clinical blocks. The sessions will involve all of the medical students each session.

The first 7 weeks will serve as a review of issues addressed during the first two years with illustration of principles of ethics and professionalism with clinical cases followed by class discussion. The second phase of the course will involve skills development in ethical and professional reasoning by asking the students to work through clinical cases of patients that they see on the In-patient wards or in the OPD.

Assessment will be comprised of four elements:

• Pre and Post-test of ethical and professionalism knowledge

• Class discussion

• Application of the 4-Box model for resolution of ethical dilemmas

• Professionalism OSCE

Och praktiska moment, sätta nål etc? Jodå, det finns checklistor med en massa praktiska moment, som att sätta nål, ta blodgas, sätta kateter, lägga om sår och mer avancerade ingrepp som att pleuratappa. Utan kryss i rutan (= genomfört självständigt och granskat av lärare) får man helt enkelt inte godkänd kurs!

Som ni märker var jag mäkta imponerad, men något måste jag väl ha hittat? Jo, faktiskt, några saker klagade jag faktiskt på. En OSCI station handlade om att göra neurologstatus på en man med svaghet i benen, och där var studenterna märkligt valhänta, många glömde till exempel att kontrollera Babinskis tecken. En annan handlade om hantering av en laboratoriemässigt upptäckt hyperthyreos (= för hög ämnesomsättning). Studenterna klämde en massa på halsen men nästan alla glömde att försöka bedöma ämnesomsättningen som helhet exempelvis genom pulsmätning och fingerspretning. Och det viktigaste jag klagade på var att man inte i den summativa examinationen ordentligt testade förmågan till kliniskt resonerande! Detta kom visserligen delvis in i de problembaserade fallen, men testas bäst muntligt (”anta nu att patienten plötsligt blir medvetslös eller börjar blöda, vad gör du då?”). Detta är kärnan i läkarjobbet, och jag föreslog att man skulle ta bort faktarabblandet i ”structured Viva” och istället testa kliniskt resonerande ordentligt i samband med en utvidgad ”open Viva”. Och kanske samtidigt lätta litet på tidspressen, det är ju viktigare att det blir rätt än att det går fort!

Kan vi nu lära oss något av detta? En uppenbar reflektion är att ingen av våra studenter hade klarat den där 27 stations-OSCEn. Vi har ju ett sekventiellt system där man tenterar av kurs för kurs, och ingen begär att man ska kunna rubbet vid ett och samma tillfälle! Än så länge finns visserligen AT-skrivningen, men AT är som bekant hotad. Den testar heller inte pedatrik- och gynekologikunskaper. En annan sak vi borde ta efter är deras checklistor med diagnoser och procedurer. Hos oss är det litet slumpens skördar vad man får se. Detta borde gå att rätta till om vi använder vårt digitala journalsystem! Kommer det in en patient med en ovanlig diagnos någonstans på sjukhuset borde man automatiskt kunna ”flagga” studenterna, till exempel via mailsystemet.

Ingen tycker om att kugga studenter, men de studenter som är riktigt duktiga måste också få chansen att visa det, och växa ytterligare. Efter att ha sett det där examinationssystemet lutar jag åt att vi bör skärpa upp vårt eget. Och detta blev också – utöver de förbättringsförslag jag nämnt ovan – mitt huvudbudskap till kollegorna på Patan Academy.

Tack för tipsen, jag ska ta med dem hem.

Henrik Sjövall