Henrik Sjövall och Daniel Åberg: Internationalisering – bara att göra?

Vi måste prioritera internationaliseringen av grundutbildningen, skriver Henrik Sjövall och får stöd av Daniel Åberg. Enligt deras erfarenhet går det mycket väl att genomföra kortare kliniska placeringar även för icke-svenskspråkiga studenter, men skall det bli riktigt bra krävs att studenten talar hygglig svenska.

Internationalisering är ett diffust begrepp, det kan betyda allt från ett till intet förpliktigande allmänt intresse för internationella frågor till att låta hela verksamheten genomsyras av och inriktas mot en internationell publik. Om vi börjar på forskningssidan så är denna faktiskt redan internationaliserad. Man förväntas publicera sig i internationella tidskrifter, på engelska. De flesta seminarierna har engelsktalande deltagare och hålls därför på engelska, många disputationer hålls på engelska och efter disputation förväntas man åka utomlands på postdoc och då blir språket förstås som regel engelska. Det där tycker jag egentligen inte man behöver orda vidare om – finns här något problem så är det att många doktorander av sociala skäl inte kan göra en internationell postdoc, vilket alltid kommer att vara ett minus i deras vetenskapliga CV. Nej, det stora problemet kring internationalisering ligger på undervisningssidan. Behovet är solklart, morgondagens arbetsmarknad kommer att bli internationell, och där måste våra studenter vara konkurrenskraftiga. Det kommer säkert alltid att vara möjligt att ”låsa in sig” i rent svenskspråkiga miljöer, men det kommer inte att vara där utvecklingen sker. Den internationella världen är dessutom redan här – vi har som bekant ett stort antal invandrare som redan befinner sig i vårt sjukvårdssystem, både som patienter och medarbetare. Och skall vi mötas måste vi förstå varandra!

Var ligger då problemet? Först och främst i våra rigida utbildningsprogram. Det är nämligen relativt besvärligt, ibland till och med omöjligt, att åka utomlands och fullgöra en del av en programutbildning. Det finns inga pengar avsatta för detta utan utbytet förväntas vara ett ekonomiskt nollsummespel med en teoretisk ”balans” mellan inresande och utresande studenter. Så blir det förstås inte i verkligheten, eftersom vi av olika skäl tar emot relativt få inresande. Dessutom gäller det där balansresonemanget bara universitet vi har avtal med, och deras studenter har ofta inget sammanhang att landa i hos oss. Läkarutbildningens största behov ligger dessutom under projektarbetet och eftersom man i resten av EU inte har något lika omfattande projektarbete finns det som regel inga inresande att balansera med! Aktiviteten blir därmed minst sagt måttlig.

Utbytet förväntas vara ett ekonomiskt nollsummespel med en teoretisk ”balans” mellan inresande och utresande

Det finns däremot ett mycket stort intresse för något annat, nämligen att auskultera i vår sjukvård. Många kliniker får samtal från europeiska studenter som vill följa verksamheten hos oss under sitt så kallade ”praktiska år”, och de avvisas som regel eller hänvisas till våra internationella koordinatorer som i sin tur får det otacksamma uppdraget att avvisa dom. Vilket ibland känns synd, men de passar helt enkelt inte in i vårt system.

Jag har ibland undrat hur det skulle bli om man släppte in studenter av den där typen och har faktiskt gjort det två gånger, första gången av misstag, andra gången med öppna ögon. Hur det gick till spelar egentligen ingen roll, när man kommer tillräckligt långt in i ett samtal blir det helt enkelt omöjligt att dra sig ur. Den första studenten var en amerikanska, hon befann sig ungefär i mitten av sina medicinstudier och talade ingen svenska. Att hon hamnade här berodde på att hon hade svenska vänner. Hon fick några veckors tjänstgöring hos oss på gastro och några veckor på kardiologen på Östra (tack, Mikael Fu!). Hon deltog också tillsammans med de ordinarie studenterna i en av våra specialveckor under internmedicinkursen. De svenska studenterna förstod inte frågan när jag undrade om det var o.k. att köra på engelska! Således kort nedslag, men hon var jättenöjd och skrev en trevlig reflektionstext (länkl) om sina intryck av den svenska sjukvården. Intressant läsning – hon var framförallt fascinerad över två saker: avsaknaden av synliga hierarkier på våra vårdavdelningar och fokuset på väg till diagnos. ”I USA gäller det att ta alla prov på alla, kan någon göra trovärdigt att de skulle mått bättre om man tagit ett prov till stämmer de en!”. Lärorikt. Sista dagen fick hon för sig att hon ville lära sig litet om svensk kultur också, vi hade bara eftermiddagen på oss. Jag tog med henne på Konstmuseet och visade litet bilder från Fattigsverige, det där hade hon inte haft en aning om! Både hon och vi fick ut en massa av de där få veckorna och experimentet gav mersmak.

Nästa gång jag var olydig släppte jag in en tysk läkarstudent som gjort klart sina teoretiska studier och nu ville göra delar av sitt ”Praktisches Jahr” i Sverige. Det specifika skälet till att det blev just Sverige var att hon jobbat som au pair i Sverige några år tidigare, och därför behärskade språket hyggligt. Jag fick en bunte papper att fylla i och en skopa ovett av våra internationella koordinatorer, men genomförde trots allt. Även hennes praktikperiod är nu över och också hon har skrivit en reflektionstext (länk). Ungefär samma story: avsaknaden av hierarkier, fungerande lagarbete, och en särskild kommentar om rimliga arbetsförhållanden och positiv attityd till kvinnliga läkare, inklusive kvinnliga kirurger!

Vi skall titta litet mer i detalj på hennes erfarenheter, eftersom hon utgör en intressant ”mellankategori”: hon kommer utifrån men talar svenska. Paula har varit här i fyra månader. Hon började med några veckor hos oss på gastro och tanken var att hon sedan skulle gå minst en månad på kardiologen och detta var avtalat med deras verksamhetschef Per Albertsson.  Hon önskade också se litet av vår allmänna akutverksamhet och med några telefonsamtal ordnades därför en plats för henne på MAVA, vår medicinska akutvårdsavdelning. Där fick hon träffa vår tidigare kursamanuens Daniel Åberg, och trivdes så bra att hon blev kvar hela resten av sin placering! Förutom på MAVA ordnade Daniel så att Paula även fick kort pröva på HIA, stroke, ambulansen och akuten, för att få en helhetsbild av akutmedicinen. Vi ordnade också både passerkort och Meliorinlog och hon hjälpte på slutet till med både in- och utskrivningar, ungefär som när man jobbar som underläkare. Intressant nog uttryckte hon sig uppskattande om våra epikriser (sammanfattningar) som hon upplevde som ”korta och kärnfulla” i jämförelse med de tyska dito!

Här är ett utdrag ur Daniels fritextrapport om hennes utveckling:

Eftersom detta var Paulas första placering på ”Praktisches Jahr” och hon därtill de första veckorna var lite ringrostig i sin svenska, fick hon initialt kämpa lite extra med kommunikationen med patienter, kollegor och personal. Efterhand, när hon blivit varm i kläderna, växte hon in i rollen som svensk underläkare och blev till sist så trygg att hon efterfrågade alltmer ansvar och uppgifter på de akutmedicinska vårdenheter där hon placerades. Paula, vars teoretiska kunskaper efter fem års teoretiska medicinsstudier i och för sig ofta var gedigna, fick här alltså träna på att omsätta kunskaperna i praktiken. Med hjälp av lite extra handledning kunde hon på ganska kort tid lära sig att resonera kliniskt på ett sätt som motsvarar svenska AT-läkares nivå. Hon fick i detta sammanhang också ta del av AT- och ST-läkarnas utbildningstillfällen, med lunchmöten med mera. Detta erbjöd henne täta tillfällen till både förkovran och otvungen social gemenskap, vilket stärkte hennes identitet som professionell utövare av läkarvärvet. Under sista veckorna av placeringen på Medicinkliniken Sahlgrenska, var hon en uppskattad medarbetare och torde vara väl förberedd för eventuell fortsatt tjänstgöring i Sverige efter avslutat ”Praktisches Jahr”.

Vad kan vi nu lära oss av detta? Till att börja med visar det första exemplet att det går att göra något meningsfullt även av korta placeringar för icke-svenskspråkiga studenter. Det de inresande studenterna i första hand vill ha är sjukvårdskontakt, inte teoretiska föreläsningar – det kan de få hemma. Vi bör därför försöka få upp ett system för inplacering av internationella studenter i första hand i våra kliniska kurser, med naturliga ”landningsplatser” i våra komplexa scheman. Vi måste också vara beredda att skifta till engelska som undervisningsspråk, det går faktiskt alldeles utmärkt åtminstone vad gäller unga patienter. Skapar vi goda förutsättningar för inresande ger detta per automatik ett ekonomiskt utrymme för utresande, och även här bör vi ha naturliga ”resemoduler” insprängda i våra kliniska kurser. Det är en hel del logistik förknippat med att få till det där, men finns bara viljan går det mesta att lösa.

Det de inresande studenterna i första hand vill ha är sjukvårdskontakt

Vad gäller längre placeringar är det mer komplicerat. Många europeiska länder har betydligt mindre klinisk tjänstgöring inlagd i sina program än vi har, dvs i början kräver studenterna mycket praktisk handledning vilket innebär att handledarresursen blir en flaskhals. I just det här fallet har Paula haft förmånen att träffa en särskilt undervisningsintresserad kollega, men den servicenivån kan inte alltid garanteras. Under vissa veckor är det också relativt mycket ordinarie medicinstudenter på avdelningarna. Å andra sidan är Daniel mycket tydlig med att när väl de basala färdigheterna är på plats utvecklas en student som redan har gått alla kurserna mycket snabbare än ordinarie studenter, och kan snabbt börja göra nytta. Således en initialt relativt stor insats som på slutet ger riklig lön för mödan. Man kan således säga att de här studenterna ligger någonstans mellan kandidat- och AT-läkarnivå och inte riktigt passar in i någondera matrisen.

Avslutar med några rader om värdet av att våra studenter också får möjlighet att tjänstgöra i låg- och medelinkomstländer. Som en del av er kanske minns (länk) besökte jag i höstas ett litet sjukhus i bergen i Nepal, Amp Pipal. Jag blev helt fascinerad över hur mycket sjukvård av hygglig kvalitet de producerade däruppe till en mycket ringa kostnad, med hjälp av ögon, öron, händer och kunskaper, men utan en massa dyra apparater. Det där arbetssättet har vi på något sätt tappat bort i rika länder, och vi måste försöka hitta det igen. Ett bra sätt att påminnas om det är att besöka den sortens sjukhus. Jag försäkrar er, efter den erfarenheten omprövar man en hel del av sin kliniska världsbild! Jag inser att skapandet av ett system för den där typen av tjänstgöring är en stor utmaning, men vem har sagt att livet skall vara enkelt?

Sammanfattningsvis: ökad internationalisering av grundutbildningen bör nog ses som ett ”viktigt-men inte helt lätt-ärende”, snarare än ett ”bara-att-göra-ärende”. Om vi kan underlätta för inresande studenter att komma in i framförallt våra kliniska kurser skapar det utrymme för utresande, utan att man behöver avsätta några nya pengar. Likaväl som våra ungdomar numera förväntas ha med någon typ av utlandsvistelse i sina CVn för att få jobb, bör vi i våra program skapa förutsättningar för utlandstjänstgöring som en naturlig del av vårt curriculum. En sak vi direkt kan göra är att skapa möjligheter för utländska studenter att komma in i vårt system.

Målet känns okontroversiellt: att utbilda studenter väl förberedda för morgondagens globaliserade sjukvård!