Nepal är ett land där de flesta läkarutbildningarna är privata, och där många nyutbildade läkare lämnar landet för att skapa sig ett bättre liv. Men det görs ansträngningar för att utbilda läkare som stannar kvar. Henrik Sjövall låter oss följa med på en resa till sjukhus med helt andra förutsättningar än de vi är vana vid, och till en läkarutbildning där medkänsla är en del av visionen.
TEXT OCH FOTO: HENRIK SJÖVALL
Sitter på planet på väg hem från Kathmandu och läser ”Bilal – på slavrutten till Europa”, av Fabricio Gatti. Om begåvade afrikaner som med sorg i sinnet lämnar sitt land och sin familj, för att på farliga och olagliga vägar skaffa sig ett bättre liv i sina drömmars Europa. Läser om kriminella poliser och tulltjänstemän som tar deras fattiga sista ägodelar och bara besvarar protester med ett elakt skratt. Läser om livsfarligt överlastade lastbilar som med hjälp av hundratals vattendunkar hoppas ta sig igenom Sahara. Och om deras fulla insikt i risken att drunkna i en överfull smugglarbåt om de mot all förmodan lyckas ta sig till Medelhavet.
Och så tänker jag tillbaka på min vecka i Nepal, där vi varit för att fördjupa samarbetet med Sahlgrenska akademin, och jämför. Nepal är ett mycket vackert land, folket är i grunden fridsamt och harmoniskt, familjerna håller ihop och det finns en någorlunda fungerande landsbygd där ren svält är sällsynt.
Men många vill ha mer än så, de lämnar likt afrikanerna sin by och prövar lyckan i stan. Några kommer tillbaka, vissa åker till arabstaterna och jobbar ihop litet pengar. Flickor hamnar tyvärr ibland i prostitution. Men många lyckas och kan skicka hem litet pengar till sina anhöriga därhemma. En och annan tar sig till USA och återvänder som regel inte. Några kommer iallafall tillbaka för att de tycker om sitt land, och vill göra nytta. En sådan man är vår värd, Arjun Karki.
Han växte upp i en fattig familj i bergen, hans far fick ihop lite pengar när han tjänstgjorde i nepalesiska armen i Burma under kriget, pengar som användes för att ge sonen en skolutbildning. Arjun blev tvungen lämna sin familj, någon skola värd namnet fanns inte. Han var duktig och hittade en mentor som gjorde det möjligt för honom att så småningom komma in på en amerikansk läkarutbildning. På krokiga vägar passerade han sedan Sverige och var till och med forskarstuderande i Lund ett tag. Men han längtade hela tiden tillbaka och valde att återvända till sitt hemland. Han hade nämligen en vision, att starta en läkarutbildning för begåvade ungdomar från byarna uppe i bergen. Han hoppades att dessa skulle kunna övertalas att stanna i landet, istället för att ta sin examen och ge sig iväg med en enkelbiljett på fickan. Med hårt och envist arbete lyckades han förverkliga sin dröm och skapade Patan Academy of Health Sciences (PAHS) som jag och Göran Kurlberg nu besökt.
Det finns i Nepal drygt 20 läkarutbildningar, varav de flesta är privata. Söktrycket är trots detta jättehögt, bland annat eftersom en läkarexamen kan vara en enkelbiljett ut. PAHS har istället som mål att rekrytera läkare till småsjukhusen ute på landsbygden, så kallade district hospitals, och delar för detta ändamål ut stipendier med villkoret att man skall arbeta därute två eller fyra år efter examen, beroende på hur mycket stöd man får. Man har lagt upp ett curriculum baserat på modern PBL- pedagogik med stark tonvikt på det vi kallar professionell utveckling, allt ur ett tydligt folkhälsoperspektiv – ordet compassion finns sålunda inskrivet i visionsdokumentet (http://www.pahs.edu.np/about/mission/)! Vid senaste intaget var hela 77 procent från landsbygden och 20 procent tillhörde etniska minoriteter Den första kullen studenter börjar nu bli klara, och vi var där bland annat för att träffa några av dem. Det konkreta syftet med resan var att förstärka samarbetet mellan Sahlgrenska akademin och Nepal, genom att kartlägga behov och möjligheter. Göran och jag var också inbjudna att delta i det årliga mötet för PAHS international advisory board.
En lämplig ort för att träffa studenter är ju på plats, det vill säga ute på district hospitals. Andra dagen satte vi oss sålunda i en jeep för att åka upp till Amp Pipal, ett sjukhus långt uppe i bergen i Gurkha-distriktet. Min reskamrat Göran Kurlberg hade jobbat däruppe på 80-talet, och då hade det legat nio timmars vandring från bilvägen. Nu fanns det en väg, men att ta sig upp utan terränggående fordon med fyrhjulsdrift var inte att tänka på.
Till yttermera visso fick vi möte med en annan jeep när vi var halvvägs uppe så det blev till att backa ett par hundra meter i gyttjan med evigheten till granne.
Till sist kom vi i alla fall upp till sjukhuset, en samling hus synbarligen mitt i ödemarken.
Vi dumpade vårt bagage i sjukhusets personalbarack där vi fick varsin säng, tillgång till rinnande vatten och ström, helt okej. Vi blev presenterade för läkarstaben som bestod av en relativt ung allmänläkare med fördjupad utbildning i kirurgi, och två ideellt arbetande tyskar, en pensionerad kirurg och en lungläkare, bägge två där på eget initiativ och utan ersättning. Och så fem förtjusande läkarkandidater kvällen till ära bjöd in oss på te i sin enkla boning.
Studenterna talade utmärkt engelska så min vana trogen frågade jag dem en massa om deras utbildning och framtidsplaner, och blev djupt imponerad. Att de kunde sin sjukdomslära var ganska uppenbart, men de kunde också på ett moget sätt resonera om differentialdiagnostik, vilket inte alla svenska studenter kan. Så jag fortsatte att pressa dem. Vad visste de om teamarbete och ledarskap? Jodå, det där hade man talat mycket om. Etik då? Jodå, de hade varje vecka en timme för etisk reflektion och hade under handledning djupanalyserat ett antal etiskt svåra valsituationer. Jag fortsatte leta brister. Fick de lära sig hantera osäkerhet, kliniska misslyckanden, egna tillkortakommanden? Jodå, det där diskuterades och de fick ofta lämna in reflektionstexter om olika jobbiga eller emotionellt tunga händelser. Jag spelade mitt sista kort: forskning? Jodå, de kände allt till det där med evidensbaserad medicin, ”men mycket av det där är ju inte riktigt tillämpligt i vår del av världen, vi blir ofta tvungna att hantera saker så gott vi kan även om vi vet att man egentligen borde göra litet annorlunda. Men den dag vi får tillgång till era resurser inklusive bibliotek kommer vi att försöka arbeta evidensbaserat”.
Jag gav upp.
Efter en natts mycket god sömn gick vi med på ronden. Den ansvarige läkaren rondade hela sjukhuset efter att ansvarig kandidat dragit fallet. I stort sett hela läkarprogrammet passerade revy. Jobbiga förlossningar, kejsarsnitt, dåliga spädbarn, barn med oklar feber, misstänkta missbildningar, traumafall, inflammerad gallblåsa, blindtarmsinflammation, oklara buksmärtor, njurproblem, många fall med långvarig oklar feber, mjukdelsinfektioner, lunginflammation, tyfus… You name it. Och allt detta skötte denne unge läkare, med bravur, med stöd av ett par gästande tyskar.
Vidare till operationsavdelningen. Man bedriver obstetrisk kirurgi, bukkirurgi, ortopedisk kirurgi. Man tar även hand om nyfödda, de har en enkel kuvös. På bordet låg en kvinna med svår mastit med varbildning som skulle tömmas ut. Man har ingen fungerande respirator och använder därför handventilation om patienten måste sövas.
Någon muskelavslappning finns inte vilket förstås gör bukkirurgin mycket besvärlig. Inga blodgaser förstås, en enkel pulsoxymeter får duga. Om möjligt spinalanestesi eller ledningsanestesi, ibland bara lokalbedövning. Resultaten då? Jo, rätt hyggliga faktiskt. Någon systematisk uppföljning finns inte (äntligen en brist!), men enligt tysken inga jättedramatiska skillnader mot därhemma. ”Tillräckligt bra” skulle man kunna säga.
Vidare till öppenvårdsenheten. I princip fritt blås in, begreppet köer kände man inte till. Man tar helt enkelt hand om det som dyker upp. Hittar man något som verkar allvarligt lägger man ofta in på grund av de långa transportvägarna. Anhöriga är alltid med och följer också med in på sjukhuset och sover vid behovpå golvet. Vidare till deras lilla laboratorium. Cellräknare är dyrt, så man räknar vita manuellt i mikroskop. Kreatinin och kalium mäter man, men inte leverstatus. Hb förstås. Killen som skötte labbet var också röntgentekniker. Slätröntgen (lungor, skelett), en enkel ultraljudsapparat, det var allt. Man var dock väldigt stolta över att man nu äntligen fått mjukvara för digitalisering av röntgenbilder!
Kastade också en blick på akutläkemedelsförrådet som verkade vara i ordning och på steriliseringsrutinerna, sammalunda.
De blev lite brydda när jag frågade om journalsystemet, det där verkar de inte grubbla särskilt mycket över. I princip något snarlikt våra gamla tempkurvor + sköterskekardex + handskrivna läkaranteckningar+ omvårdnadsanteckningar (sic!)
Patienten får ett nummer som behålls i minst fem år. De hävdade att det gick att hitta gamla anteckningar, men det kändes faktiskt inte riktigt trovärdigt när man tittade in i arkivet. Ett poäng till åt oss.
Dags åka hem. Arbetslaget vinkade av oss när vi studsade ned med jeepen och det kändes riktigt vemodigt att lämna stället.
SU jobbar som bekant med något de kallar värdebaserad vård, det vill säga medicinska resultat delat med kostnad. Jag bedömer att Amp Pipals resultat är kanske två tredjedelar av våra och deras läkare verkar snarast vara bättre utbildade. Kostnaderna är förstås en bråkdel. Det är min bestämda uppfattning att vi har mycket att lära av Amp Pipas arbetssätt även om vi självklart inte kan kopiera det. Nödvändigheten har gjort att de hittat nivån ”tillräckligt bra”, utan att för den skull ge avkall på etiska dimensioner i verksamheten. Deras läkare verkar vara mycket välutbildade och har lärt sig använda sina kunskaper, händer, ögon och öron, inte en massa komplicerade mätningar med dyr apparatur. Jag är övertygad om att svenska läkarstudenter skulle lära sig massor av att tillbringa några månader där uppe, och jag hoppas verkligen att vi kan få till detta på något sätt.
Och så hoppas jag till sist av hela mitt hjärta att Arjun Karkis livsverk PAHS kommer att lyckas i sin föresats att få de där studenterna att stanna på landsbygden i Nepal! Och Göran och jag, förhoppningsvis med Sahlgrenska akademin i ryggen, kommer att försöka vara ett stöd i detta arbete.
